【摘要】
评判国际相关指南时，首先要学习交流，在临床应用时，一定要选择适合中国患者的推荐建议，不能盲目“拿来主义”。
【本文为胡大一、包幼甫2014年接受《国际循环》采访的实录。】
胡大一：血脂领域在半年内出台了一系列不同国家、地区和学术机构的指南，使医生感到非常困惑。评判国际相关指南时，首先要学习交流，在临床应用时，一定要选择适合中国患者的推荐建议，不能盲目“拿来主义”。
例如，美国ACC和AHA两个学会在国际上权威性很高、影响力很大，但血脂治疗的建议激进，且无人群差异性。相比之下，美国脂质学会指南的建议更加贴近临床实践。所以中国医生在学习指南时，应当选择哪些原则最适合中国。中国医生面对众多指南感到无所适从，中国胆固醇教育计划此时启动正作为国际指南中国化的桥梁。中国血脂指南也将充分体现中国人群的研究结果和经验。
包幼甫：胡教授是国内心血管领域的领军人物，他的观点我非常赞同。医学是辩证学，是哲学。国外很多指南的推出也是一个逐步发展的动态的过程，没有一部指南一出台就非常完善，随着市场环境的变化、人们生活质量提高、环境变化，指南也在随之改变。国外环境、民族和生活习惯与中国不同，所以国内也不能盲目按照日本、美国等的指南执行，中国有中国的特色。尤其目前中国发展较快，发展过程中需要不断总结经验，摸索出适应中国人群的指南和共识。希望借中国胆固醇教育计划（CCEP）的机会，让更多一线医生了解比较辩证、合理、针对不同人群采取不同方法，能使广大高脂血症患者真正获益。
对企业而言，市场战略也一样，中国各地市场结构差距很大，第一三共在中国采取的市场战略不可能也不会仅有一种模式，在大城市、中等城市和边远城市要采取不同方法才能实现高效管理和资源共享。在中国采用品牌战略、通过与外资公司合作、与民营企业合作的不同模式，几年来取得显著成效，并实现了多赢。通过这种模式，能把产品更快地渗透到周边地区，让更多的心血管疾病患者从中获益。
胡大一：从超适应证角度讲，临床研究一定早于指南，指南又早于药品说明书的修改。以β受体阻断剂为例，以前一直是心衰治疗的禁忌证，但经过临床研究后变为适应证时，药品说明书还没有改变，而指南修改也需要积累证据才能更新，因此药品说明书明显滞后于药物的实际适应证。而且药物新的适应证也会有类效应，这也是常见现象。超适应证是无法规避的临床实践，也是更快更好地满足患者需求的常态做法，需要政府和公众都能理解，毕竟超适应证不是泛化行为，只要有利于患者，就值得推荐。
以他汀十年前的适应证来看，美国胆固醇教育计划最有权威的机构推荐为冠心病，现在已变更为动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）。现在他汀已经从二级预防走向一级预防、从冠心病走向ASCVD，说明患者的需求是第一位的，所以一定要理性适应临床需求。
包幼甫：现在很多药品说明书是5~10年前的，而且当时产品的上市认可需要Ⅲ期临床数据作为支持，目的都是为了尽快获得上市批准。在以后不断的临床实践中，医生的用药经验在不断增长，适应证也逐渐拓宽。也是胡教授刚才强调的，超适应证要正确对待，不要盲目过度医疗。第一三共已研发出多种心血管领域新药，有几个知名的划时代产品，如他汀类美百乐镇、抗血管紧张素ARB药物奥美沙坦以及可乐必妥等。
由于治病因素存在多样性与复杂性，仅依赖单一药物就能治愈一个疾病的难度较大，所以我们强调联合用药，或单片复方制剂。营销战略也是如此，要采用联合战略。如与其他公司产品联合推广，从运作机制上互补不足；以及外周区域的渗透战略。
中国市场巨大，意味着各地区差距也很大，我形容其为“欧洲 非洲”，用一个规则去管理难免顾此失彼。所以在如此多样的市场要采取不同方式、不同布局去应对，才能收到很好的效果。
胡大一：对中国胆固醇教育计划，从一个临床医生角度来思考，CCEP对于整个中国医疗卫生事业的改革发展、促进全民健康都意义重大。
中国心脑血管疾病存在发病率逐年上升，发病年龄年轻化的趋势。从预防角度出发，首先必须从生活方式的改变抓起，从“管好嘴、迈开腿、不吸烟、少喝酒”做起。
第二，对已经有高血压、糖尿病和血脂异常的人群，要在改变生活方式的基础上，使用证据确切、安全有效的药物。
第三，现在很多人带病生存，如何恢复生活质量和社会功能，重新享受生活、回归健康生活状态和社会角色，就需要康复、二级预防和慢病管理。这是中国目前缺乏管理的两个端点。
我认为，我们的医疗模式忽略了维护健康、恢复健康、减少疾病复发/再住院的重要性。建议转向轻资产、轻装备，以患者为中心、以团队为基础，通过管理来体现服务和关爱的模式。
回到中国胆固醇教育计划，患者出院后是否个体化调整剂量让血脂达标，如何主动管理药物安全性，如何提高依从性都是严重的问题。据统计，他汀是冠心病二级预防中停药率最高，PURE研究监测患者长期服药率不足3%。所以未来单纯有好的药物和指南还不够，要对医生进行教育，对患者进行健康教育。教育的概念应该是，冠心病患者需要3~6个月持续获得由医生带队的营养师、临床药师、运动康复师、心理治疗师、戒烟指导师团队的个体化健康教育，包括患者本人和家庭成员，对患者倡导自我管理，努力做到患者教育个体化，量体裁衣地做出健康教育处方，使患者具备了解自身疾病、拥有能够基本自我管理的知识和技能。
目前，冠心病、糖尿病患病人数达上亿之众，都在患病后才就医，即使增加医院和健康康复机构也难以满足如此众多的患者需求。所以关键是把健康教育落实到人，“我的健康我负责，我的疾病我管理”，在这个基础上，患者才可能与更多的医疗主动形成有效互动，这才是未来10~20年间中国医疗实现健康梦的根本出路。
包幼甫：胡教授谈的重要的一点就是：预防为主。过去长期以来，大家只注重治疗领域，而忽略了预防。作为药企，要在一级预防中开发出有效的创新药，并积极参与到心血管疾病的一级预防中去。这个过程仅依靠医生是不够的，药企也要主动参与。本次中国胆固醇教育计划已经经历10年，但这还不够，还要长期、继续地进行下去，要达到思想意识的程度，才意味着这个教育是成功的。作为制药企业，我们协助胡教授搭建胆固醇健康教育平台，让更多的人知道胆固醇健康教育的目的。相信通过中国胆固醇教育计划美百乐镇“乐学脂识堂”项目北京启动会的星星之火，将教育连续、长期地做下去，企业将积极做好这方面的服务工作，全程参与到这项有意义的工作中去。
胡大一：要推动社会进步和发展，需要找到需求并善于寻找合力，要动员各种力量，但这种合力不是简单的矢量相加。面临慢病的挑战，联合国和世界卫生组织都强调，发动各方面的力量来参与是主要策略，这也是我对中国胆固醇教育计划的重要思考。
中国胆固醇教育计划发动了数百名专家作为演讲者投身入胆固醇教育计划中，这个过程中得到很多支持，这也就在保证公众健康、疾病预防的共同社会利益发展大方向的前提下，形成了政府、学会、专家、医生和相关企业的合力，保护患者公众健康利益、形成多赢机制、共同推动发展，这是前十年的经验，也是未来十年的最基本规律，但一定要有合格的战略伙伴，坚决抵制任何伤害患者公共健康利益的行为。
包幼甫：胡教授的观点我非常赞同。实际上，一家企业的社会责任很重要，中国胆固醇教育计划项目也是企业社会责任的重要表现。正如胡教授所说，保护患者公众健康利益仅靠医生和企业还不够，政府也要创造良好的环境，动员各种机构，大家共同联手发挥积极效应。过去患者不像重视高血压一样注重高胆固醇和高脂血症，因其症状隐匿。近几年胡教授坚持不懈地通过多种形式进行宣传，知晓率已有大幅提升，但与欧美等先进国家相比，还有很大距离。因此企业一定会与各方面携手，通过中国胆固醇教育计划项目这类行动，把改善人民健康这件大事坚持下去。■
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