来源：即时超声
编辑：小超
超声是评估子宫形态学特征最重要的影像学检查。二维超声沿长轴纵切子宫，从左到右扫查可显示子宫所有纵切面。横轴从宫底至宫颈，从上向下扫查时，呈现为不同环形肌层图像。将同一方向的无数个切面图在脑海中连贯起来，即可对子宫形态作出初步评估。
【检查方法】
1.经腹部超声检查
经阴道超声检查
2.经腹部超声检查前应饮水500～800ml，使膀胱适度充盈（以能显示子宫底部为标准）。
3.患者取平卧位。一般采用凸阵探头（频率3.0～5.0MHz）。于下腹部行纵向、横向和多种角度的扫查。
①纵切面检查，以清楚显示宫腔线和宫颈管线相为标准纵切面。测量子宫的长径（子宫底外缘至子宫颈内口）及前后径（垂直子宫长径的最大径线）
②横切面检查，从宫底部开始，依次往下为宫底平面、宫角平面。于宫角平面稍下测量子宫横径（相当于双侧圆韧带基部的位置）。
正常生育过的子宫三条径线和为15-18cm，未生育过妇女则为12-15cm。绝经后逐渐缩小。
临床上超声检查成年妇女子宫大小参考值为：
纵径5.0～7.5cm，前后径3.0～4.5cm，横径4.5～6.0cm，宫颈长2.0～3.0cm，前后径约1.5-2.0cm，横径约2.0-3.0cm。青春期宫体与宫颈等长，生育期为2：1，老年期又为1：1。
摘自谢红宁、李丽娟等.妇产科超声诊断学[J].人民卫生出版社，2005.6.p21
正常子宫形态
正常有排卵女性的月经，是通过卵巢内卵泡生长、成熟、排卵、黄体生成、黄体萎缩的周期性变化，造成子宫内膜的剥脱出血而表现的。子宫内膜是卵巢分泌的雌激素和孕激素的最重要的靶器官，随着雌激素增加而增厚，又随着雌激素孕激素的撤退而崩解。
月经期（第1～6天) ：由于月经期内膜脱落，宫腔积血、含有内膜碎屑，在超声上子宫内膜线常常分离，无固定形态。
卵泡早期（第7～10天)：此时为月经刚干净时，子宫内膜为增生期起始阶段，是整个周期内最薄的时期。最薄时形成一条强回声线，通常描述为“线性”，厚2～4mm左右，周围有声晕。
卵泡中期（第11～13天)：随着卵泡的发育，雌激素水平逐渐升高，子宫内膜逐渐增厚（4～8mm），B超下内膜功能层表现为暗色，宫腔和前后基底层线表现为浅色回声，构成“三线征”，又称“嘴唇样”,我们称之为“A”型内膜。
卵泡晚期和排卵期（第14～15天)：此时由于卵泡发育速度增加，雌激素快速升高，内膜增厚，于排卵前1天增长到9～12mm左右。B超下见内膜回声逐日增强，原先的“三线”变得模糊不清，功能层与基底层的界限不明。我们称之为“A-B”或“B”型内膜。
排卵后黄体期（第15～28天）：排卵后在黄体分泌孕激素的作用下，子宫内膜呈分泌期改变，内膜腺腔里充满了分泌的糖原。此期B超下见内膜转变成均匀高回声，宫腔线消失，但轮廓清晰，称之为“C”型。
A，B和C三型分别多见于月经周期中的增生晚期、黄体早期和黄体晚期。
在B超监测排卵过程中，如果卵泡发育和子宫内膜厚度分型出现不协调或形态异常，就提示可能出现问题，会告诉我们很多的信息：
（1）例如内膜提早变成“B-C”型，提示内膜已提前受到孕激素的影响，卵泡可能已经黄素化。
（2）如果接近月经期内膜还是A型，提示本周期可能没有排卵。
（3）如果内膜腔线变得间断而不连续，提示内膜可能有粘连和瘢痕。
（4）如果横切面子宫内膜变成分离的两个截面，提示内膜腔可能存在中隔或双角畸形。
（5）如果子宫内膜腔出现团块样不均质形态，提示可能存在内膜息肉。
（6）如果内膜在一个周期中始终表现为C型且较薄，提示内膜受损严重。
子宫发育异常是胚胎发育6-17周泌尿生殖嵴分化障碍，两侧副中肾管在演化过程中，受到某种因素干扰，在演变的不同阶段中发育异常，可形成子宫和阴道畸形，并常合并泌尿系畸形。
常见的畸形有：先天性的无子宫、幼稚子宫、双子宫、双角子宫、纵隔子宫以及处女膜或阴道闭锁等。
异常子宫形态——先天性无子宫
子宫是由两侧副中肾管向中线横行伸延会合而成，如果在中途停止发育不能会合则无子宫形成(完全未发育)。无子宫常合并无阴道, 但可有正常的输卵管和卵巢。
临床表现：无月经
超声表现：充盈的膀胱后方多切面扫查均见不到子宫回声。常因合并无阴道而见不到阴道气线。
治疗：不予处理
异常子宫形态——始基子宫
双侧副中肾管在融合形成子宫后不久就停止发育。表现为子宫小，宫体厚度<1.0cm，多数无子宫内膜回声，双卵巢可见。
治疗：无症状者不予处理；始基子宫有周期性 腹痛或宫腔积血者需手术切除。
异常子宫形态——幼稚子宫
双侧副中肾管在融合后在子宫发育至正常之前停止发育。子宫轮廓基回声正常，各径线<正常。可见宫腔线，但内膜很薄，宫颈相对较长，宫体与宫颈之比为1：1或2：3。
临床表现：月经稀少、或初潮延迟、常伴痛经。
治疗：主张雌激素加孕激素序贯周期治疗。
超声医学第六版P1175
异常子宫形态——单角子宫与残角子宫
单角子宫：仅一侧副中肾管发育形成单角子宫。
残角子宫：一侧副中肾管发育，另一侧副中肾管中下段发育缺陷，形成残角子宫。
二维超声纵切面上，乍看与正常子宫无差异。但是当连续移行扫查时发现子宫内膜只向一侧宫角延伸。宫旁侧常见一小团与宫体等回声的组织，即残角子宫，且与宫体之间有血流相连。由于残角组织内有无内膜回声关系到后续的处理方案，故此时需仔细检查。
根据残角与单角子宫的解剖上的关系，分为三种类型：
I 型：残角子宫有宫腔，并与单角子宫腔相通。
II 型：残角子宫有宫腔，但与单角子宫腔不相通。
III型：实体残角子宫，仅以纤维带相连单角子宫。
临床表现：单角子宫无症状。残角子宫可出现痛经，也可发生子宫内膜异位症。
治疗：单角子宫不予处理。非孕期残角子宫确诊后应切除。早中孕妊娠应明确诊断，及时切除妊娠的残角子宫。
妇产科超声诊断学-谢红宁P197
异常子宫形态——双子宫
双侧副中肾管未融合，各自发育形成两个子宫和两个宫颈。子宫可伴有阴道纵隔或斜隔。
超声：两个宫体及其内膜腔回声，且双侧基本等大。纵切连续扫查，左右两宫体如两个分开的单角子宫一般，其内膜腔都向各自一侧延续。从宫颈管至宫底水平扫查，两宫体回声均逐渐增大，且相行渐远。
异常子宫形态——双子宫
临床表现：多无自觉症状。可伴有性生活不适、痛经、月经来潮后有阴道少量流血，呈陈旧性且淋漓不尽，或少量脓性分泌物。
治疗：一般不予治疗。当有反复流产，应除外染色体、黄体功能以及免疫等因素后行矫形手术。若有阴道斜隔者手术治疗。
异常子宫形态——弓形子宫
因其在子宫输卵管造影中宫底呈较宽的马鞍形凹陷。过去又称“鞍状子宫”。宫底部发育不良所致。被认为是最轻型的双角子宫。
各文献中的常见定义为：子宫外形基本正常，宫底外形无切迹，宫腔底部内膜呈弧形内凹，内凹深度一般<1 cm，两侧内膜夹角>90°。
临床症状：一般无症状。
治疗：一般不予处理。若出现反复流产时，可行子宫整形术。
异常子宫形态——纵隔子宫（septate uterus）
双侧副中肾管融合后吸收受阻所致，占全部子宫畸形的80%-90%。
超声：子宫横切宫底处增宽，浆膜面平滑、完整。探及两团子宫内膜回声，中间有与子宫肌层回声相似的组织分隔。
临床表现：主要为影响育龄妇女的妊娠结局，包括反复流产（最常见），早产，胎膜早破、不孕等表现。
分类：不全纵隔、完全纵隔
治疗：宫腔镜手术切除纵膈，3个月后可妊娠。
弓形子宫与纵隔子宫的鉴别
在三维冠状切面上，这两种畸形的子宫外形都是正常的，以宫腔内侧宫底凹陷最低点为顶点分别与两侧宫角部内膜顶点连线，两线间的夹角为α角，连接两侧宫角部内膜顶点画一条线，测量此线中点距离宫底凹陷最低点的距离为d。若α角为钝角、d<1 cm 则为弓形子宫，见图2A；若α角为锐角、d>1 cm则为纵隔子宫，见图2B。
以宫腔内侧宫底凹陷最低点为顶点分别与两侧宫角部内膜顶点连线，两线间的夹角为α角，连接两侧宫角部内膜顶点画一条线，测量此线中点距离宫底凹陷最低点的距离为d。若α角为钝角、d<1 cm 则为弓形子宫，见图2A；若α角为锐角、d>1 cm则为纵隔子宫，见图2B。
双角子宫与纵隔子宫的鉴别——
（1）宫底浆膜层凹陷不同：双角子宫凹陷>1cm，而纵隔子宫凹陷<1cm。
（2）两者内膜均呈分开状，双角子宫分开距离>4cm，纵隔子宫分开距离<4cm。
Troiano 和McCarthy提出，两侧宫角部内膜顶点的连线若距宫底浆膜层的距离<5 mm或穿过宫底（图3A）则认为是双角子宫；若这条线距宫底浆膜层的距离>5 mm认为是纵隔子宫，无论宫底是圆顶状、平坦或是有切迹而成分离状。
欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）定义的双角子宫和纵隔子宫是，若宫底浆膜层内陷<宫壁厚度的50%且宫腔内隔厚度>宫壁厚度的50%，定为纵隔子宫；若宫底内陷>宫壁厚度的50%，则为双角子宫。
超声医学第六版P1176-1178
医源性先天性子宫异常——DES相关异常
胎儿在宫内发育阶段受过已烯雌酚影响，导致发生已烯雌酚综合征或有阴道上皮改变的病人。这些异常包括子宫发育不全或子宫增大，T形或弓形子宫，宫腔内出现纤维肌性缩窄带或子宫角，子宫任何部位发生缩窄或子宫下段相对宽阔，宫腔边缘不整齐或息肉状病变，宫腔粘连等。
子宫颈发育异常
1. 子宫颈未发育（cervical agenesis）：(A)
2. 子宫颈完全闭锁（cervical atresia）：
阴道检查可见或可触及正常或发育不良的子宫颈阴道部结构（B1、B2、B3）。
3. 子宫颈外口闭塞（external cervical os obstruction）：（C）。
4. 条索状子宫颈（cervical cord）：
阴道检查不可见但可触及子宫颈阴道部结构（D1、D2、D3）。
5. 子宫颈残迹（fragment of cervix）：
(E1、E2)。
阴道发育异常——阴道斜隔综合征
Ⅰ型——无孔斜隔型：一侧阴道完全闭锁，隔后的子宫与外界及对侧子宫完全隔离，两子宫间和两阴道间无通道，宫腔积血聚积在隔后阴道腔。
Ⅱ型——有孔斜隔型：一侧阴道不完全闭锁，隔上有1个直径数毫米的小孔，隔后子宫也与对侧隔绝，经血可通过小孔滴出，但引流不畅。
Ⅲ型——无孔斜隔合并子宫颈瘘管型：一侧阴道完全闭锁，在两侧子宫颈之间或隔后阴道腔与对侧子宫颈之间有一小瘘管，有隔一侧的经血可通过另一侧子宫颈排出，但引流也不畅。
阴道发育异常——阴道闭锁
特指具有发育良好的子宫合并部分或完全性阴道闭锁畸形，伴或不伴子宫颈发育异常。此类患者通常有功能正常的子宫内膜。
国际上分为两型：
（1）阴道下段闭锁，有发育正常的阴道上端、子宫颈及子宫；
（2）阴道完全闭锁，多合并子宫颈发育异常，宫体发育正常或虽有畸形但内膜有功能。
图9 阴道闭锁分型图示
推荐使用北京协和医院分型法（Ⅰ型、Ⅱ型），便于临床诊断和交流。
小阴唇融合——
主要表现：青春期月经正常来潮，但发现经血和尿液自同一孔道流出，常被误认为是“周期性血尿”。融合的小阴唇遮蔽尿道口和阴道外口的程度可不同，偶伴有泌尿系统感染、输尿管扩张、肾积水，青春期后可伴阴道或宫腔积血、盆腔包块。查体见会阴开口与正常肛门开口之间被覆1层会阴皮肤组织，阴道前庭和尿道、阴道开口被其掩盖。见图10。肛查可及正常子宫、子宫颈及双侧附件，较少合并其他苗勒管发育异常。
参考文献
1、周永昌、郭万学等. 超声医学（第六版）[J].人民军医出版社， 2011.11
2、谢红宁、李丽娟等.妇产科超声诊断学[J].人民卫生出版社，2005.6.
3、乐杰等. 妇产科学（第五版）[J].人民军医出版社， 2011.11
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