关于甲状腺钙化超声诊断的常见误区

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关于甲状腺钙化的常见误区 

观点: (1) 钙化在良、恶性结节内均可出现, 因此超声发现钙化对鉴别诊断没有意义; (2) 发现微小钙化即可诊断为甲状腺乳头状癌; (3) 在甲状腺囊肿内也可见微小钙化, 因此病灶内发现微小钙化并不能作为恶性的诊断依据。

上述观点都不够严谨, 或有明显概念上的误区。声像图显示的钙化, 可分为斑块状、粗大颗粒状和微小钙化三种形态。斑块状钙化多伴声影, 在结节性甲状腺肿、腺瘤、恶性结节内都可出现, 也可见于甲状腺实质内, 本身对诊断没有特异性, 但更常见于良性结节, 其病理基础是病灶或甲状腺实质的退行性改变 (图2A, B) 。

图2 A结节性甲状腺肿实质内的钙化

图2 B腺瘤内斑块状钙化

微小钙化 (microcalcification) 是指声像图上的针尖样或点状的强回声, 常聚集成簇状, 后方无声影。与斑块状钙化不同, 微小钙化基本等同于病理上的沙砾体, 是恶性病灶特有的表现。据文献统计, 虽然只有约40%的甲状腺癌内有微小钙化, 但其特异性在90%以上[5], 因此, 超声检查发现微小钙化是诊断甲状腺癌的可靠依据 (图3) 。

图3 甲状腺乳头状癌, 箭头所示为微小钙化  

有时, 超声发现较为粗大的颗粒状钙化, 后方无声影, 部分后方有彗星尾征, 其归类令人困惑, 若归入大钙化 (macrocalcification) , 则对良、恶性无鉴别意义, 若归入微小钙化, 则应提示恶性。我们分析发现, 随着图像分辨率的改进, 过去的一些在声像图上所谓粗大颗粒, 在提高探头频率 (如选用12 MHz) 、局部放大图像等条件下, 是多个微小钙化密集地聚集而成, 经病理证实为沙砾体。但另一些单个的粗大颗粒钙化灶实际是大钙化, 随访动态观察可逐渐变为斑块状钙化。对颗粒状钙化的归类, 与检查者个人经验、仪器分辨率有关, 鉴别困难时, 可穿刺组织活检或密切随访[6,7]。

虽然典型的微小钙化是恶性病灶的特有表现, 但并不仅见于乳头状癌, 也可见于滤泡状癌和髓样癌等, 由于后者病例远较前者少见, 受观察样本量所限, 有的作者得出的微小钙化只见于乳头状癌的结论是不准确的[5]。微小钙化的检出对诊断的重要意义还可由以下几种情况证实:一是在没有实性结节的“正常”甲状腺实质内发现的微小钙化, 经病理证实为早期或隐匿的恶性肿瘤 (图4) , 不应忽视。二是对于声像图具有“良性” 特点的非常小的 (<1 cm) 、边界规则、回声均匀的实性结节, 若发现典型的微小钙化, 则应高度怀疑恶性而建议手术 (图5) 。三是当小的恶性病灶与结节性甲状腺肿并存时, 由于后者极为常见, 前者易被忽视, 但在多个增生结节背景中发现的某个结节有微小钙化, 则是诊断甲状腺癌的依据 (图6) 。在甲状腺囊肿或囊实混合性病灶的囊液内漂浮的点状强回声, 常伴“彗星尾”征 (图7) , 并非病理上的沙砾体, 现已有很多研究证实为滤泡分泌的胶体 (colloid) 的结晶体, 在声像图上酷似微小钙化, 应特别注意。比较图8A和8B可以对两者进行鉴别 (图8A, B) 。

图4 在甲状腺实质内仅有微小钙化而无具体实性肿物, 该区域血流丰富, 手术病理为乳头状癌

图5 甲状腺小结节0.8×0.6cm, 边界清晰, 其内可见微小钙化, 病理诊断乳头状癌

图6 结节性甲状腺肿伴甲状腺小癌, 同一患者, 图C为乳头状癌, 其内可见微小钙化

图7 在甲状腺囊肿或囊实混合结节的囊液内漂浮的点状强回声, 为滤泡分泌的胶体结晶, 超声表现酷似微小钙化

图8 A甲状腺滤泡癌, 在囊实性结节的实性部分可见微小钙化

图8 B腺瘤囊性变, 在囊液内可见漂浮的胶体结晶

来源：傅先水,张武,王金锐,吕珂,柳曦.甲状腺超声诊断常见误区[J].中华医学超声杂志(电子版),2008(01):152-164.