病例资料
微信群讨论
不吝慷慨:
典型op表现，病原体呼吸道九项，培养都没有病原体，考虑非感染性病变，肌炎谱查一下
衡妈🇨🇳:
两肺沿胸膜下分布为主，大片、斑片状不均质实变，肺窗＞纵隔窗，提示累及肺实质和间质，实变内充气支气管征空洞几乎不见，边缘收缩凹陷，部分平直，肺体积整体未见缩小。临床血氧降低，白细胞升高，考虑OP，COP，鉴别隐球菌，粘液腺癌！
宇宙:
老年女性，咳嗽、咳黄白痰，无发热，化验炎性指标高，右肺胸膜下实变，其内支气管充气、扩张，周围索条，左肺胸膜下多发结节及斑片实变，胸膜下线影，右侧少量胸水，考虑机化性肺炎，鉴别隐球菌、粘液腺癌
良孑:
双肺胸膜下多发实变，边界不清，较大病变长轴与胸膜平行，近端可见充气支气管征，部分病灶内坏死边界清，胸膜下有多发相类似病灶，综合考虑首选隐球菌，其次0P尚不除外
放射线:
双肺胸膜下多发斑片及大片实变影，边缘清晰，长轴平行于胸膜，部分病灶呈细网格状，右侧胸膜增厚，右侧叶间胸膜增厚，血糖高，感染指标高，考虑OP，鉴别隐球菌
看图说话:
双肺胸膜下大片、斑片影，密度不均，边缘模糊，周围索条，右侧少量胸水，考虑机化性肺炎，鉴别隐球菌、粘液腺癌
晓锁:
老年女性，呼吸道亚急性病程，低氧血症，糖尿病，皮炎。化验：CRP明显升高，PCT不高，蛋白低，血管炎阴性。胸部CT：双肺胸膜下分布实变和磨玻璃影，考虑间质性病变，皮肌炎可能。
王静 安阳地区医院CT:
双肺胸膜下多发斑片状，片状实变阴性，边界不清，内部有反晕，同时累及肺实质和间质！患者急性起病，咳嗽伴黄白痰，考虑感染存在！实验室检查，白蛋白低，血糖高！C反高，PCT不高！诊断首选机会性真菌感染性病变，隐球菌！鉴别机化性肺炎合并感染！
梦妮6-1:
老年女性，咳嗽、咳黄白痰，无发热，右肺胸膜下实变，其内支气管充气、扩张，周围索条，左肺胸膜下多发结节及斑片实变，胸膜下线影，右侧少量胸水，考虑机化性肺炎。
段建民:
老年女性，亚急性起病，咳嗽气促来诊，既往高血压病史，血糖偏高，实验室检查提示轻度低氧 WBC CRP 显著增高，高血糖 低蛋白，CEA G试验增高，ANCA阴性，支气管灌洗液无微生物培养结果。胸部CT提示双肺基础尚可，双肺多发实变影，以双侧胸膜下为主要分布，实变内部支气管扭曲，实变周围有磨玻璃影。考虑机化性肺炎 隐球菌 粘液腺癌？首先考虑隐球 鉴别皮肌炎吧。
滕翔:
双肺下叶胸膜下为主实变并渗出影，胸膜下清楚，无骨受累，病灶中心空腔或未完全实变区域，双肺分布，患者农民，亚急性病程，I型呼吸衰竭，低蛋白血症，考虑亚急性感染性肺病所致，需详细追问病史，近期接触史，居住环境，病原菌考虑努卡菌，放线菌可能，部分少见真菌。
谢加平:
两肺叶胸膜分布多发片状和小斑片实边影，侧方融合，边缘模糊，见支气管充气征，大方向炎性病变，隐球菌感染，隐球菌荚膜抗原检查，结缔组织相关肺病鉴别！
尘缘:
老年女性，咳嗽咳痰伴气急20余天，有皮炎数月，CRP，血沉高，PCT略高，CEA高，血糖稍高，CEA高，缺氧，尿蛋白及尿白细胞高，G试验阳性，GM临界阳性。影像表现：双肺胸膜下为主多发斑片状及结节样实变影，支气管扩张表现为主，部分支气管直达远端，部分中断于实变影中部。影像初步诊断为双肺OP样改变。临床分析：一、感染性疾病1、隐球，亚急性渐进性加重病程，有皮炎史，CRP，血沉高，PCT稍高，GM试验临界阳性都可以支持，影像表现也可以支持。但一般G试验为阴性，此例阳性，加上灌洗液未找到依据，有疑问。需要查隐球荚膜抗原或NGS。2、曲霉，临床表现及G试验和GM试验支持，但影像表现不算典型表现。可能稍小。二、非感染性疾病1、风湿相关性间质性肺炎，双肺胸膜下多发OP样改变，有皮炎史，有尿蛋白增高，灌洗液病原体检测阴性。要考虑，但此患者70多岁，无吸烟史及职业史，亚急性发病，双肺改变以实质受累为主，没有明显的间质受累的细网格表现，也存疑，需要查相关抗体。2、CEP，灌洗液没有提嗜酸情况，除非故意隐瞒，否则不太支持。3、血管炎，有尿蛋白改变，但影像不支持，ANCA阴性也不支持。4、COP，目前依据不是太足。三、肿瘤性病变。肺炎型肺癌，老年女性，CEA增高，加上右肺胸膜下改变，要想到，但分布太广泛，病史太短，没有增强表现，没有以前的老片对照，灌洗液也没有提找到肿瘤细胞，直接诊断还是依据不足。综上，考虑感染性疾病（隐球或曲霉）>风湿相关性结缔组织疾病>肺炎型肺癌（粘液腺）。
南边:
老年女性，农民,病史20天.可惜的是外院片没发上来.既往史：高血压。
皮炎，血糖偏高。
双侧背侧胸膜下大片状、斑片状实变影+GGO，不太对称
侧向融合为主，边缘收缩。
机化有。
这样分布的：间质来源病变、肺泡性病变
间质——OP（皮炎，要查查相关风免疾病）
肺实质——隐球菌（糖尿病）
病例结果
病
例
总
结
1、临床特点：70岁女性，务农。咳嗽咳痰伴气急20天。症状逐渐加重。有高血压病史。入院查体：体温37.5℃，急性面容。白细胞、CRP、红细胞沉降率升高。血糖高，CEA升高、余肿瘤标志物正常。ANCA检查阴性。血培养阴性，支气管灌洗液培养、真菌检测、抗酸杆菌均阴性。
2、影像特点：双肺胸膜下为主、多发斑片影、结节样实变影及磨玻璃样密度影，大部分病灶边缘平直、边界清，磨玻璃密度病灶内可见细网格影，部分病灶内可见支气管扩张表现，部分支气管直达远端，部分中断于病灶中部。部分病灶有侧向融合趋势。
3、病例小结：老年女性，咳嗽咳痰伴气急逐渐加重，入院后有低热。部分炎性指标升高，肺部片影，可以符合感染性病变，但是血培养、支气管灌洗液培养等检查无阳性表现。但仍影警惕隐球菌感染，患者临床表现相对轻微，胸膜下病灶，磨玻璃影等。
影像上双肺多发磨玻璃影及实行密度影，对称分布趋势，op样改变，结缔组织相关性疾病需要排除。临床上可进一步查皮肌炎相关指标、仔细进行体格检查看看患者皮肤等情况。
资料拓展
皮肌炎属自身免疫系统疾病．是以骨骼肌间质性炎性改变和肌纤维变性为特征的综合征．可累及多个系统和器官。临床表现为对称性近端肌无力、疼痛，伴皮肤损害。肌酶升高。以肌酸激酶为主，及肌电图肌活检的相关改变。研究表明，30％的皮肌炎患者并发间质性肺炎．且可成为皮肌炎的主要临床症状或首发症状。易导致误诊和延误治疗。
皮肌炎并发间质性肺炎的病理为：肺间质内出现单核细胞和巨噬细胞的浸润．局部有组织纤维化．少数存在阻塞性支气管炎．可演变成弥漫性肺纤维化，直接影响预后。并发间质性肺炎患者血清出现各类抗合成酶抗体的阳性率很高．如Jo-I抗体阳性率达68％，因此间质性肺炎被称为皮肌炎的合成酶的主要症状。皮肌炎并发间质性肺炎可见于任何年龄组，与肌无力程度无相关性。可呈急性和慢性发作，急性型表现为发热，干咳，紫绀，呼吸困难，同时因皮肌炎可至胸壁肌肉和膈肌受累．继而出现呼吸衰竭，预后差。慢性型起病隐匿，进展慢，可出现进行性呼吸困难，易继发感染．并少量咯血。间质性肺炎肺部早期体征不明显。后可出现细湿罗音，X线胸片可见肺部呈毛玻璃状，网状阴影。皮肌炎并发间质性肺炎是其预后不良的指标之一，除间质性肺炎本身病变外。尚可增加患者肺部感染率，加之皮肌炎患者呼吸肌无力易致分泌物滞留，糖皮质激素和／或免疫抑制剂的应用促进感染的产生，以至许多患者处于感染和病情不能缓解的恶性循环中，引起肺限制性通气功能障碍及弥散功能障碍，最终因呼吸衰竭而死亡国。
参考文献：
[1]李为洲,邓西萍.皮肌炎并发间质性肺炎1例报告[J].江西医药,2007,42(6):529-530.DOI:10.3969/j.issn.1006-2238.2007.06.025.
编辑：李 菲
审核：雷 凤 徐 晓
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