数字减影血管造影在血管疾病诊断中的应用
数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA)是通过导管将造影剂注入目标血管，根据目标血管血液循环特点采集相应的动脉期、毛细血管期、静脉期图像，通过计算机数字化处理，把骨、软组织等不需要的组织影像消除掉，只保留血管影像的摄影技术。
DSA的优点是图像清晰，分辨率高，能够真实再现血管的形态、结构、循环时间、狭窄血管的部位、程度，栓子的大小、位置，缺血代偿情况等信息，并对血管及病变进行精确测量，为诊断及介入治疗提供了真实的立体图像，被认为是诊断血管疾病的金标准，主要适用于全身血管性疾病及肿瘤的检查及治疗。DSA的缺点在于无法准确显示血管壁的病变及病变血管与周围脏器的关系。
随着血管超声、CTA及MRI无创影像检查技术的发展完善，逐渐替代了DSA成为外周血管疾病诊断的首选影像检查方法。但DSA作为一种有创的检查技术，常用于上述其他影像检查方法不能明确诊断或准确显示病变细节时，以及指导介入治疗。
二、DSA造影投照注意事项
1.穿刺时要确定针尖在血管腔内时（动脉有搏动性血液喷出，静脉回抽顺畅），再送入导丝。
2.置入鞘管时如遇到阻力，应先小幅转动导丝，确定导丝位于血管腔内，方可继续前进；如鞘管后扩张器前进仍困难，可在透视下经鞘管注射造影剂核实。
3.送入造影导管时，应始终保持以导丝引导导管到达目标位置，撤出导丝后应前后小幅滑动导管以避免导管超选分支血管。
4.经导管给予肝素3000~6000单位，行全身肝素化以防止导管诱发血栓形成；以肝素盐水冲洗造影导管后连接高压注射器，要确保高压针筒及造影导管内无气体残留（连接后可回抽高压注射器，以观察是否有气泡，如有应将气泡回抽至高压针筒内，并使针筒处于头低位）。
5.手推高压注射器，实验注射少量造影剂，再次明确造影导管位于管腔内。
6.调节检查床与影像增强器之间距离，使影像增强器尽可能贴近患者，以保证视野范围足够大。
7.扫描前对患者进行屏气训练，以减少运动伪影的影响。
8.于造影前设置扫描参数；以每秒15帧或更多帧频，摄影7~15秒。
9.主动脉造影参数及体位
（1)腹主动脉后前位：总量20~35ml,流速15~25ml/s,压力600~800psi(pounds per square inch);
（2)降主动脉后前位：总量20~35ml,流速15~25ml/s,压力600~800psi;
（3)升主动脉后前位：总量20~35ml,流速15~25ml/s,压力600~800psi;
（4)升主动脉左前斜位（45°~60°):总量20~35ml,流速15~25ml/s,压力600~800psi;
（5)升主动脉右前斜位（30°~45°):总量20~35ml,流速15~25ml/s,压力600~800psi.
第二节 正常和异常血管DSA表现
一、正常血管DSA表现
（一）动脉造影正常表现
指在多个必要或常用的投照角度上清晰地显示目标血管主干、分支及分叉部位的基础上，目标血管起源、走行正常，管径自开口至末端逐渐变细，管壁光滑，无狭窄及扩张性改变，管腔显影通畅，无充盈缺损，无分支缺如，无造影剂外溢，动脉期、毛细血管期及静脉期顺序显示，无血管时相的提前出现。
（二）静脉造影正常表现
显影静脉边缘光滑，从远端至近端管径逐渐增粗，每隔一定距离可见静脉瓣影，表现为对称圆形凸出的膜状负影；正常静脉血流只向近心端流动，无逆流。由于血管造影不能直接显示血管壁的病变情况，故血管造影正常并不等同于血管无病变。
二、异常血管DSA表现
（一）狭窄和闭塞
血管狭窄指动脉粥样硬化、血管炎、壁内血肿等多种原因造成的血管管腔减小。DSA中血管狭窄的程度通常采用的是目测直径法，即目测判断血管狭窄处管径比邻近狭窄的近心端和远心端的正常管径减少了百分之多少。根据狭窄的形态可分为向心性狭窄、偏心性狭窄；根据狭窄的范围分为局限性狭窄、节段性狭窄及弥漫性狭窄。狭窄下游可形成涡流导致血管扩张,多发狭窄及狭窄后扩张，管腔可呈“串珠样”改变。
血管闭塞的DSA表现为：造影血管中断，远段血管借侧支循环晚期显影；造影血管呈盲端，以远不显影。
（二）痉挛
痉挛措动脉因外界刺激或者自身因素引起的一过性异常收缩状态，可引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致相应脏器缺血性损伤。
DSA动脉痉挛表现为正常动脉出现一过性狭率或完全闭塞，或者动脉自身病变狭窄处出现一过性狭窄加重或完全闭塞。血管造影时，血现一过性获窄或完全闭器，或不任何一条，均可诊断血管痉挛。
1.去除血管刺激因素 如撤出导管导丝，狭窄可自行消失。
2.给予硝酸盐类、钙拮抗剂类及其他护，狭窄可自行消获窄或闭塞症状可缓解或消失.
（三）动脉瘤
指动脉壁因先天发育、创伤或动脉粥样硬化等病变而向外膨凸，形成永久性的局限性扩张。血管造影表现为：
1.梭形动脉瘤
即动脉某段呈梭囊状扩张，超过邻近正常血管直径的1. 5倍，即可诊断动脉瘤。
2.囊状动脉瘤
表现为与动脉管腔相连的囊状扩张，可见造影剂充盈瘤腔。当瘤腔内有血栓形成时，造影剂部分充盈瘤腔，导致低估动脉瘤大小或漏诊。
（四）夹层
指动脉内膜撕裂，血液通过内膜撕裂口进入动脉壁内，导致血管壁分层，病变向近段或远段剥离，形成由内膜片分隔并存在交通口的真假“双腔”。血管造影夹层表现为：
1.真、假双腔 受累动脉分成真、假双腔，一般真腔多受压变窄，与近心端正常血管腔自然延续，假腔扩张，血流较缓慢。
2.真、假腔间血流交通 夹层近端原发内膜破口处，造影剂由真腔向假腔内喷射；夹层远段常存在一个或多个继发内膜破口，破口处真、假腔之间血流相互交通。
3.分支血管受累征象 包括分支血管双腔征、分支血管狭窄或闭塞、分支血管起自假腔、分支血管显影延迟或浅淡等。
（五）溃疡
指动脉粥样斑块表面破溃而形成所谓粥样溃疡，粥样溃疡穿透内弹力板，破入中膜，称为穿透性溃疡。主动脉穿透性溃疡是急性主动脉综合征的之一，可伴有壁内血肿，或进展形成夹层、假性动脉瘤。DSA表现：动脉粥样硬化多发粥样溃疡常表现为管腔边缘不光滑、多发的小突起。由于血管造影不能对血管壁的细节加以判断，且影像重叠，非切线位上的小溃疡易漏诊。主动脉穿透性溃疡为主动脉壁向外囊袋状凸出，呈腔外龛影，不伴内膜片和主动脉双腔表现.
（六）血栓
血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管内形成栓子，造成血管部分或完全堵塞，相应部位血液供应障碍的病理过程。血栓栓塞是血栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中部分或全部增血管，引起相应组织和（或）器管是血栓由形成部位服格，在的的（脉血栓）的病理过程。早期或动脉造影表现为：血管腔内条形充盈缺中断，晚期可有较多侧支循环.
（七）侧支循环
局部组织脏器的主要血管（动脉或静脉）因狭窄或闭塞导致血流受阻后，原有吻合支的细小血管开放、扩张，形成旁路，恢复局部血液循环，这种循环途径称为“侧支循环”，又称为“代偿性循环”.
（八）动静脉瘘
指动脉和静脉之间血流直接沟通，来自动脉的血液经瘘口分流入静脉，使局部静脉的血氧饱和度及压力增高。常见于血管外伤及医源性损伤，少数为先天性。先天性动静脉瘘又称先天性动静脉畸形，是由胚胎原基在演变过程中，动静脉间形成异常交通引起。先天性动静脉疼按形态可分为三型：I型指动静脉主干之间存在横轴方向的交通支，与外伤性动静脉瘘相似。II型指在周围动静脉主干之间有众多细小的交通支，是先天性动静脉瘘中最常见的一种。II型指局限性纵轴短路循环，即外周动脉的血液完全不经过毛细血管而直接经瘘口进入静脉。动脉造影时动静脉瘘表现为造影剂经动脉直接进入静脉，静脉提前显影，有时可见瘘管显影，瘘管处静脉常显著扩张。先天性动静脉瘘常表现为团状堆集的扩张血管，有粗大的一个或多个供血动脉及引流静脉.
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