核你同行 核医学影像系列课 之核医学病例讨论

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病例一：王振光教授：

我们这个病例，它是集中在一个是淋巴结的病变，一个是骨的病变。骨的病变是溶骨性破坏。这两个我看前面好多老师的意见，大家的思路是把它联系到一块儿去的，也有老师把它分开来解释。第一个我们先看骨质的破坏，骨质的破坏，大家都知道是溶骨性破坏，这种溶骨性破坏，有什么不一样的地方？我观察它的这个地方，第一它分布在椎体的边缘上，最主要的是在椎体的边缘上，椎间盘终板下；第二是在椎体皮层下。在肩胛骨有松质骨破坏，骨皮质前面有一个缺口，我们可以理解是骨皮质的吸收，骨皮质吸收的表现？我给大家一个词，叫藕断丝连，骨皮质的破坏，它其实骨质还连在一块，严重的时候是成一个筛孔骨质破坏。骨质破坏和椎体上就是皮层的骨质破坏，它和我们常规的看到癌的骨质破坏是不一样的，这一种破坏，更表现的是一种良性行为的破坏。像刚才有的老师提到的骨髓瘤，我们讲骨髓瘤是穿凿样的骨质破坏，它其实就和大隧道一样，皮层下的松质骨的破坏，癌的转移的破坏，这种的非常少见，但是也能见。一些粘液腺癌可以看到，如胃的粘液腺癌；它的骨转移代谢可能会轻，但是大部分像肺癌，乳腺癌，宫颈癌，这一些癌的骨转移，甚至包括肝癌，肾癌转移，骨破坏以后，代谢都是比较高的。我刚才把这个特点给大家解释了一番，所以这个骨质的破坏，我认为这就是一个纤维囊性骨炎，肾性甲旁亢继发肾性纤维囊性骨炎，这是我的一个意见。那么淋巴结是怎么去解释？大家如果是这样说的话，我把它分成两元论。

淋巴结怎么去分析它，刚才大家都提到了淋巴结的分布很广泛，从锁骨上，腋窝以后到腹膜后，大家刚才也提到了腋窝没有淋巴结。他特点是什么？我首先讲以上的特点，看着沿着腹主动脉和右侧髂血管，包括左侧髂血管，它这一个淋巴结是一个轻微的代谢，它的代谢程度接近于肝的本底，和纵隔血池非常相似。

第1个特点：它最大的特点是均质化的，大家再考虑一下癌的淋巴结广泛转移，他能不能这么均质？有的淋巴结代谢高，有的淋巴结低，这是第一个特点，就是这些代谢，它是和肝的本底是一致的，和纵隔血池代谢是一致的。基本上来讲非常均匀。

第2个特点：从分布上来讲，两侧对称，到了盆腔以后左侧和右侧髂总，基本上是对称的，这是分布特点。范围非常广，从颈部一直到腹部到盆腔里边，淋巴结就是轻微的代谢。

第3个特点：它形态特点，个头大，有小的淋巴结，淋巴结的密度非常均匀，相互融合的趋势，有的边界是不清楚的。刚才提到了强化特点，从57到88，它提高了30个HU，那么增强以后增强30HU的话，基本上是中等强化程度，40HU以上是显著强化。

淋巴结的表现，从淋巴结这个角度来考虑的话，大家刚才提到了惰性淋巴瘤，我是认可的。但是惰性淋巴瘤的代谢是低的，这个符合，惰性淋巴瘤的的最大的特点，第一次是对称，代谢可以中度代谢增高。另外，惰性淋巴瘤再一个特点就是淋巴结都保持着基本的淋巴结的形态，都保留基本的形态，淋巴结是肾形的；但是这个人淋巴结真是有保留原先淋巴结的形态、肾形的淋巴结真不多，只有在左侧腋窝里边见过那么一个两个的。现在显示的层面上，左侧肾门淋巴结都是圆圆的淋巴结，从这个角度上，我又把这个惰往淋巴瘤往后放。

除了淋巴瘤之外，因为淋巴结肿大，我们最常考虑的就是淋巴造血的肿瘤，多见的就是淋巴瘤。除了这些还要考虑一些良性淋巴结增生的疾病，良性淋巴结增生的疾病，有两个疾病好排除，结核性肉芽肿和病毒性淋巴结炎，因为这两个病，炎性反应都是以单核巨噬细胞位为主，它的糖代谢非常显著明显，所以从代谢角度都不考虑。但是从CT、MR你还知道淋巴结有坏死是淋巴结炎，坏死性淋巴结炎反应性增生的淋巴结炎，这是都不考虑？

第一个病叫Castleman病，第二个病叫木村病，都与肾功能不全有关系。在我的记忆里边，好像是他们互为因果关系，就是长期的肾功能不全，可以引起巨淋巴细胞增生；长期的肾功能不全可以合并嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿，就是木村病。这两个病都是可以和肾功能不全联系到一块去的，在这两个病里边，我排的第一位的是Castleman病。木村病，它是在颈部与涎腺有关系的，是淋巴结嗜酸性淋巴肉芽肿，而这个病人在颈部很少，它是在下颈部，木村病是在上颈部，有些地方报道过一例木村病是腋窝的木村病，腋窝的淋巴结的，这是一个考虑了，我把他放在后边。我把这个病放在前边，Castleman病，它有两种，一种是单中心发生的，一种是多中心发生的；那当然是这个是多中心发生的，单中心发生的最常见的是在这个胸部的淋巴结。从病理上来讲？Castleman病有3种，一种是透明血管型，一种是浆细胞型，还有一种是，透明血管型+浆细胞混合型的，透明血管型的占90%，浆细胞型占8%，混合性的大概2%。在这些疾病透明血管型的话，它强化比较显著，浆细胞型的强化没那么显著。透明血管型代谢的呢？这里边就是有一篇报道最早的报道，咱们北大医院，我们付占立老师报道了14例，他的透明血管型的Castleman病，SUVmax基本上是个三点几，这个样子的，这个浆细胞型的代谢稍微高点，是个四点几。

Castleman病，我想到了这个病，我就解说了一下，第一，代谢符合，第二，就是浆细胞型的Castleman病，它是一种恶性的，可以相互融合，另外，刚才提到的浆细胞型的Castleman，他具有MM的一些特性。这个病例，要是叫我来发报告的话，第一就是淋巴结的广泛的增生，代谢轻微增高，SUV多少；考虑以下可能，第一个考虑Castleman病，浆细胞型的这一种；第二个 惰性淋巴瘤；木村病放第三位上；最后一个考虑，就是大家考虑的癌广泛转移。

病例二：王振光教授

大家可以看到就是左外叶这个磁共振的信号的变化，有这个特点，在前边这一部分，它的信号是不均匀的；除了这个大的病变之外，其他的病灶大的小的病灶信号都是非常的均匀，这T1、T2、DWI都是非常均匀的，都符合一个肿瘤信号。

我和刚才两位专家的意见是一致的，我还是首先考虑肝脏是转移。那么哪个地方转移的，第一个病变的位置，大家可以看到，就是在这个直肠位置上，它和我们一般的这个直肠癌形态不一样，直肠癌不一样在什么地方呢？它很不规则，以后向外生长，里边有钙化，代谢比较轻，这样的一个病变，这个病变和我们看到的以前的直肠癌看的不是太一样。任主任提到的就是神经内分泌瘤，但是神经内分泌瘤吧，它也是形态相对来说也是规则的。还有一个地方，我们可以看到是在食管下段那个地方，食道下段这个地方代谢，它显示的像是反流性食道炎；反应是食道炎的表现，但是反流性食道炎代谢往往都是很均匀的。同时越往食管中段代谢越轻，我们可以看到，在末端的贲门上的这个地方在位置上，还特别明显，就是一种鳞状上皮化生，这个瘤内变它可以是代谢升高，能看到的结节状病灶，就是这两个部位的病变。

这个整体来讲的话，我是和张主任的意见是一样的，是一个是肝上的转移。原发灶可能是来自于胃肠道，不管是下面直肠这块病变还是食道的病变病肝的转移。这里边就是在转移瘤里边，这个肿瘤是哪一类的肿瘤可以有这种表现？就是神经内分泌瘤，它分为G1、G2、G3和神经内分泌癌；一般在咱们中国的话，胃肠胰这三个器官的神经内分泌瘤占到了75%。其中胰腺的能够占到百分之接近50%吧。但其他部门都可以发生，从这个耳鼻咽喉这些地方都可以发生神经内分泌肿瘤，但是最好发的是这个胃肠胰。这个神经内分泌肿瘤，G1、G2，就是这个低级别的神经内分泌肿瘤，它的葡萄糖代谢都是低的，基本上 SUVmax 3-4；有的小病灶甚至这个没有糖代谢，基本上和肝的本底相似，代谢程度差不多，甚至比肝的本底还要低，这就是这个神经内分泌瘤葡萄糖代谢的这种特点；当然到了G3和这个神经内分泌癌的代谢，它的糖代谢就非常显著。除此之外，神经内分泌瘤，它的特点呢，肿块可以很大、很多。但是，它和癌转移不一样的地方，就很少发生坏死；咱们讲这是癌转移到肝，里边出现牛眼征，就是肿瘤中心可以发生坏死。它在代谢上来讲，是往往就是这种环状代谢；现在这里边病变里边儿只有最大的偏左前这个地方，它就是有的密度比较低，有点坏死了，其他的大的病变密度都非常均匀，边界很清楚，有时候像血管瘤的密度，但是它比这个肝海绵状血管瘤的密度要低一些。

所以一般来讲就是遇到这样的病变的话，我们有时候就会怀疑，他是神经内分泌瘤的转移。一种情况，我们再给他免费做个奥曲肽显像，另一个情况就是先做穿刺，做完穿刺，如果有生长素受体的表达，再回过头来再做生长抑素显像，这一类病变是考虑是这个病，那么究竟是直肠这个转移过来的，还是食道这个地方转移过来，我觉得可能性都有。但是食道这个地方的话，他如果是神经内分泌瘤的话吧，他一般的糖代谢不会这么高，糖代谢会不会高，把它归结到纸上这个直肠地方又有一些问题，也就是刚才第二个考虑这有没有可能。直肠这个地方就是一个炎症。一个非特异性的炎症，因为从他的形态里边的钙化，都有可能不是典型的直肠癌的表现，当然直肠的神经内分泌瘤就是这种表现的话也不是太典型的，就是在临床上要提了还是再提一下。

图文编辑：秦红娟

图文审核：赵德利 张明辉 李珂