【艺语芳评】阿司匹林凉凉了？

这不，JAMA Open杂志刚发表了一项研究，本来没啥新意，却引起了很多解读。

这篇文章是对5年前发表的随机化临床试验ASPREE所做的二次分析，共包括近两万例没有心血管疾病的老年人，其中一半人吃阿司匹林，一半人不吃（只用安慰剂）。结果发现，服用阿司匹林并未显著降低缺血性卒中的风险，却使颅内出血风险增加了38%。据此作者认为在心血管病一级预防中，应用阿司匹林弊大于利。

本文发表后，一些学者直呼“阿司匹林凉凉了”“阿司匹林走下神坛了”。其实，我们对此大可不必如此不淡定，本研究并未对现行的阿司匹林应用策略提供多少有价值的信息，这是因为近年来国内外对于阿司匹林在心血管病一级预防中的应用一直在逐渐收紧。换言之，早就开始凉了，不是刚凉凉。

事实上，早在2021年10月，美国预防服务工作组（USPSTF）就发布了声明：指出60岁及以上人群不应开始服用阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的一级预防，因为新的证据表明，其潜在危害会抵消益处。针对心血管事件风险明显增高的40-59岁个体，经过审慎评估、权衡利弊后，由临床医生与患者充分沟通、共同决定是否开始服用阿司匹林。

阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防中的应用价值，已经被多项临床研究充分论证。但在心血管病一级预防中是否应用阿司匹林，长期以来一直存在很大争议。这种争议的本质主要在于治疗过程中的利弊平衡问题。

阿司匹林是一把双刃剑。一方面，它可以有效抑制血小板聚集，降低动脉粥样硬化病变基础上发生血栓栓塞事件的风险。另一方面，该药可以增加出血事件，特别是颅内出血和胃肠道出血的风险。

从临床角度考虑，只有在一种治疗措施利大于弊的前提下才会被推荐。阿司匹林也是如此。对于已经发生ASCVD（如心肌梗死或脑梗死）的患者，未来复发心脑血管事件的风险很高，应用阿司匹林显然利大于弊，因此只要没有禁忌证都应该应用。但对于没有明确心血管疾病的患者，未来发生心血管事件的风险较低，其利弊平衡就很难精确评估。

2018年所揭晓的3项大型临床试验以及1项荟萃分析，对于澄清阿司匹林在心血管病一级预防中地位之争，发挥了重要作用。其中ASPREE研究发现，健康老人服用阿司匹林不仅无益，反而可能有害。ASCEND研究表明，糖尿病患者应用阿司匹林后，虽然血管事件发生率有所降低，但出血并发症增高，功过相抵。ARRIVE研究也未能证实阿司匹林可使无心血管病的患者获益。

随后，《欧洲心脏杂志》以快速通道形式发表一项大型荟萃分析，结论认为无心血管病的人群应用小剂量阿司匹林进行一级预防功不抵过。在此背景下，国内外指南相继降低了对阿司匹林在心血管病一级预防中的推荐力度，对其应用对象也做出非常严格的限制。

受前述2018年发表的3项大型临床试验影响，近年来国内外相关指南性文件均进一步收紧阿司匹林用于一级预防的适用人群。这正是对最新研究结果的体现。USPSTF声明提出，没有心血管病、年龄≥60岁的个体不应使用阿司匹林，是因为增龄本身是高出血风险的重要危险因素，老年人发生出血性并发症的风险更高，所以在获益不显著的情况下不予推荐。年龄＜40岁的个体证据不足，也不予推荐。40-59岁的个体，如果存在多种心血管病危险因素，未来发生心血管事件的风险有所增高，应用阿司匹林进行一级预防可能利大于弊，因此经过审慎评估、除外高出血风险后，并与患者充分沟通、阐明利弊、征得患者同意，才考虑使用阿司匹林。

这就是目前关于阿司匹林在心血管病一级预防中的主流观点。前文提到的JAMA OPEN杂志新发表的这项研究结果只不过为上述观点提供了新的支持证据而已。

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（河北省人民医院 郭艺芳）