卵巢癌的预防——过去一年中最好的文章

2016年4月Obstetrics & Gynecology介绍了过去一年中如下四篇有关“卵巢癌预防”的“最好的”文章。我们惊喜地发现，这四篇文章我们以前全部都介绍过。这里再发一遍。好文章，就该多看看嘛。

1. UKCTOCS研究中的卵巢癌筛查和死亡率

2. 输卵管切除术后卵巢癌风险

3. 机会性输卵管切除对于预防卵巢癌的花费和收益

4. 输卵管切除用于预防卵巢癌

 

1.UKCTOCS研究中的卵巢癌筛查和死亡率

UKCTOCS是英国的一项多中心随机对照研究，招募50-74岁卵巢癌患者。排除标准包括：既往双侧卵巢切除史或卵巢恶性肿瘤史，家族性卵巢癌风险增加，活动的非卵巢癌恶性肿瘤。患者随机接受年度多模块筛查（multimodalscreening，MMS，以卵巢癌流程风险解释血清CA125），或年度经阴道超声筛查，或不筛查，分配比例为1:1:2。主要研究终点是卵巢癌死亡。患者结局对负责随机的研究人员是保密的。

结果从2001年7月1日到2005年10月21日，总计202 638例女性接受了随机：50 640（25.0%）接受MMS筛查，50 639（25.0%）接受了超声筛查，101 359（50.0%）没有筛查。结果202 546例女性（>99.9%）适合分析：三组人群数分别为50 624（>99.9%）、50623（>99.9%）和101 299（>99.9%）。筛查终止于2011年12月31日，包括345 570例次MMS和327 775例次年度超声筛查。经过中位11.1年（IQR 10.0-12.0）随访，1282例（0.6%）女性诊断卵巢癌，其中MMS组、超声组和未筛查组分别有338例（0.7%）、314例（0.6%）和630例（0.6%）。这些患者中，分别有148例（0.29%）、154例（0.30%）和347例（0.34%）死于卵巢癌。根据Cox回归模型，从0至14年，MMS筛查模式和年度超声筛查模式分别降低了15%（95% CI -3至30，P = 0.10）和11%（-7至27，P = 0.21）的卵巢癌死亡率。根据Royston-Parmar弹性参数模型，在MMS组，筛查对死亡率降低的影响，在0至7年构成8%（-20%至31%）的死亡病例，在7至14年构成23%（1%至46%）的死亡病例；在超声组，筛查对死亡率降低的影响，在0至7年构成2%（-27%至26%）的死亡病例，在7至14年构成21%（-2%至42%）的死亡病例。在判断分析（prespecifiedanalysis）中，排除了筛查开始前就有卵巢癌的患者，MMS筛查和不筛查相比，死亡率存在显著差异（p = 0.021），总体死亡率降低20%（-2至40%），在0至7年死亡率降低8%（-27至43），从7至14年死亡率降低28%（-3至49）。

作者认为，尽管在初步分析中，各种卵巢癌筛查方案的死亡率并没有显著差别，但是在排除了筛查开始前就有卵巢癌的患者，多模块筛查方式可以显著降低死亡率，而且死亡率的降低在筛查第7至14年更为显著。

本研究中多模块筛查模型，基于血清CA125水平。对于高出基础值的CA125水平，根据文献中（附录文献2、3）的方法计算卵巢癌风险，然后根据ROCA流程进行分流（附录文献4）。

 

文献引自：

[1]       Jacobs IJ, MenonU, Ryan A, et al. Ovarian cancer screening and mortality in the UKCollaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomisedcontrolled trial. Lancet. 2016;387(10022):945-956.

[2]       Skates SJ, MenonU, MacDonald N, et al. Calculation of the risk of ovarian cancer from serialCA-125 values for preclinical detection in postmenopausal women. J Clin Oncol.2003;21(10 Suppl):206s-210s.

[3]       Menon U, SkatesSJ, Lewis S, et al. Prospective study using the risk of ovarian canceralgorithm to screen for ovarian cancer. J Clin Oncol. 2005;23(31):7919-26.

[4]       Menon U, Ryan A,Kalsi J, et al. Risk Algorithm Using Serial Biomarker Measurements Doubles theNumber of Screen-Detected Cancers Compared With a Single-Threshold Rule in theUnited Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening. J Clin Oncol.2015;33(18):2062-71.

 

2.输卵管切除术后卵巢癌风险

这是发表于JNCI的瑞典全国人群为基础的研究。包括1973年至2009年因为良性疾病而行卵管切除（n = 251 465）的人群，以及对照人群（n = 5 449119）。结果发现，既往输卵管切除的女性卵巢癌风险显著降低（HR0.65, 95% CI 0.52-0.81），既往全子宫切除的女性（HR0.79, 95% CI 0.70-0.88）、输卵管绝育的女性（HR0.72, 95% CI 0.64-0.81）和全子宫双附件切除的女性（HR0.06, 95% CI 0.03-0.12），其卵巢癌风险均显著降低。和单侧卵管切除相比，双卵管切除可以降低50%的卵巢癌风险（HR分别为0.35和0.71, 95% CI分别为0.17-0.81和0.56-0.91）。显然这项研究的发现支持卵巢癌二元起源学说。

 

文献引自：Falconer H, Yin L, GronbergH, et al. Ovarian Cancer Risk After Salpingectomy: A NationwidePopulation-Based Study. JNCI Journal of the National Cancer Institute.2015;107(2):dju410-dju410.

 

3.机会性输卵管切除对于预防卵巢癌的花费和收益

一项来自加拿大的研究应用MarkovMonte Carlo模拟模型评估因为良性疾病而行全子宫切除或手术绝育术中行机会性输卵管切除的花费和收益。模型显示，双卵管切除和单纯全子宫切除或双卵管结扎相比，分别可以降低38.1%和29.2%的卵巢癌风险，其花费并没有显著增加，而花费-效益结果则更优，因此所有接受全子宫切除或绝育手术的女性都可以考虑行双卵管切除。

 

文献引自：Kwon JS, McAlpine JN, Hanley GE, et al. Costsand benefits of opportunistic salpingectomy as an ovarian cancer preventionstrategy. Obstet Gynecol. 2015;125(2):338-45.

 

4.输卵管切除用于预防卵巢癌

这是ACOG第620号委员会意见。该指南建议：

• 在全子宫切除时，对于有卵巢癌风险、希望保留卵巢的患者，讨论切除输卵管的利弊。

• 对于希望腹腔镜绝育的女性，医师应该提出来双卵管切除是一种非常有效的绝育方法。

• 预防性卵管切除对于患者而言可能提供了一种预防卵巢癌的方法。

• 尚需随机对照研究证实输卵管切除对于预防卵巢癌的确实性。

 

卵巢癌是女性第5大死亡率高的癌症，过去50年中总体生存进展不大。侵袭性上皮性卵巢癌代表了75%的卵巢癌，导致90%的卵巢癌相关死亡。目前仍没有可靠有效的卵巢癌筛查方案。最近的理论提示浆液性、内膜样和透明细胞样卵巢癌起源于输卵管和内膜，而非直接起源于卵巢。对于有卵巢癌遗传倾向的女性，在其输卵管部位发现了极其类似卵巢高级别浆液性癌的病灶，或是浆液性卵管内上皮内癌。这些癌变被视为卵巢癌的来源。卵管病灶表达TP53的变异，类似高级别浆液性癌、高级别内膜样癌和未分化癌。另外，高级别浆液性癌的基因表达也和卵管形态高度相关，而非和卵巢上皮相关。高级别浆液性癌表达苗勒氏管标记（PAX8），但没有间皮标记物（calretinin）。既往的研究发现卵管结扎对于内膜样癌和透明细胞癌具有保护效应。

全子宫切除时切除输卵管或切除输卵管作为绝育方法，都是安全的，并不增加合并症的风险（与全子宫切除和卵管结扎相比）。卵巢功能也并不受其影响。双附件切除将导致手术绝经、骨质疏松和认知障碍。在Nurses’sHealth Study研究中，接受双附件切除（BSO）的女性其所有原因的死亡率和癌症相关的死亡率均上升。全子宫切除并保留卵巢后的卵巢癌风险为0.1-0.75%。在Nurses’s Health Study研究中，保留附件后死于卵巢癌的比例仅为0.03%。但是保留卵巢的保护效应随着年龄增加而降低，到了65岁以后就几乎没有了。显然双卵管切除较BSO切除是一种更好的选择。是否需要切除全部卵管，目前还没有明确证据。因此对于年轻女性，可以考虑行产后部分卵管切除或中间型（interval）部分卵管切除，在U.S.Collaborative Review of Sterilization研究中，这二者的累积妊娠率分别为7.5和20.1/1000次操作。另外，医师应该提醒患者，卵管切除是不可逆的绝育手段。

输卵管全部切除优于伞端切除。如果输卵管切除难以施行，则尽量切除卵管，包括间质部。对于BRCA突变的患者，术后发现1-5%存在早期卵管病变，绝大部分位于伞端。更早的良性病变（浆液性卵管上皮内病灶和移行区卵管上皮内病灶）以及所谓surrogateprecursor（代理前体）的概念，被称为分泌性细胞外溢（secreorycell outgrowth），牵涉到卵管发育不良和卵管癌的发生。浆液性卵管上皮内瘤变和移行区卵管上皮内病变最常见于伞端，而分泌性细胞外溢则分布于整个卵管。

对于低危女性，切除卵管后应该检视整个卵管尤其是伞端有无可疑病变。卵管切除应该从子宫卵管结合部开始，间质部不一定需要切除。伞端粘连于卵巢的部分必须电灼或切除。另外术中必须小心避免破坏卵巢血供，应该保留卵巢-输卵管韧带。

实践表明，推广卵管切除是成功的。调查显示，54%的医师在全子宫切除时切除卵管，7.2%会将之作为绝育手段。而且输卵管切除并不增加手术时间或合并症。

但是，在得到确实证据之前，医师应该仍应遵循微创原则。并不因为预防性卵管切除就将阴式手术改为腹腔镜手术，也不能因为绝育而放弃宫腔镜绝育操作等。

 

文献引自：Committee opinion no. 620:salpingectomy for ovarian cancer prevention. Obstet Gynecol.2015;125(1):279-81.