深静脉血栓的超声诊断技术

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是临床常见的急重症之一，明确诊断和及时适当的治疗是临床面临的主要问题。过去认为静脉造影是诊断DVT的“金标准”，但这项检查难度大、繁琐、有创，造影剂本身具有适应证且费用较高。

来源：即时超声（广东省妇幼保健院公众号）

目前彩色多普勒血流显像（colorDoppler flow imaging,CDFI）基本取代了静脉造影，成为DVT可疑病例首选的检查方法。CDFI检查操作简便、无创、价廉，且仪器可移动可在床旁或急诊室检查，诊断结果较静脉造影更为可靠。据报道，CDFI诊断DVT的敏感性为97%,静脉造影则为90%.随着仪器和技术的发展，MRI和多排CT静脉成像对DVT的诊断也起到一定作用，敏感性分别为96%和97%.CT、MRI和静脉造影的仪器均属固定而无法移动，且检查费用较超声高得多。近来，99m锝（99m Tc）-apcitide放射性核素显像已作为临床DVT的有效诊断方法，其利用放射性核素与急性血栓形成时激活血小板表面的糖蛋白受体Ⅱb/IIIa结合进行显像。这项检查需要体内注射放射性物质，同样不能在床旁完成，而且费用较高，因此目前尚未在临床广泛应用。但将来在区分有DVT病史病人的急性血栓与慢性血栓方面将起一定作用，其特异性约为70%.

血管超声检查技术文献中已有较多报道。尽管因所用仪器、个人手法及各机构的性能有一些差异，但相对比较统一。血管超声检查通常推荐用5~7.5MHz线阵探头，仰卧位或半坐位扫查，检查腘静脉也常用俯卧位；下肢略微抬高及外旋，以便膝以下血管的观察，当上述体位检查仍不能确定腘静脉的问题时可采用站立位或半坐位。超声仪器调节适当使彩色血流充盈较丰满而无'溢出',当深静脉彩色血流不能清楚显示时，应适当降低二维和彩色发射频率。

所有深静脉的检查均应以伴行动脉为引导由近及远完整不间断地顺序进行。在静息和辅助方法两种状态下获取静脉的二维、彩色多普勒及流速曲线，常用的辅助方法有加压法、挤压肢体远端段法及Valsalva动作法。短轴观加压时彩色多普勒血流显像有助于对静脉的解剖定位及可压程度的判断。加压法是判断静脉血栓的绝对指标，当某一处静脉不能被完全压瘪时，不管是否真正看到血栓，都应考虑血栓形成的可能。从腘静脉至股总静脉间所有可触及的大静脉都应在正常及加压两种状态下观察。但有报道加压可能使血栓脱落造成肺栓塞，一般认为股深静脉血栓应轻压。挤压肢体远段法适用于股浅静脉中段以远的静脉检查，挤压时间应大于3s,撤压则要快速；正常情况下挤压小腿后其近端的静脉血流增加，将频谱多普勒取样门宽置于疑有血栓处的静脉管腔内同时挤压肢体远段，观察流速曲线有否相应变化可帮助判断血栓的存在与否。如因小腿被绷带或其它固定无法挤压，Valsalva动作也同样有用。Valsalva动作对判断股浅静脉中段以上的近段静脉是否通畅有其意义。Valsalva动作时，先让病人屏气，可使静脉回流入右心房的血流减少；再让病人呼气，静脉回流会突然增加，流速曲线上会看到这种变化。如有异常，而近段静脉又未发现血栓，应考虑进一步检查髂静脉及下腔静脉。所有的静脉都应观察彩色多普勒血流充盈情况及多普勒流速曲线：Valsalva动作时，流速曲线回到基线水平但不会降到基线以下，如有反向血流且持续时间超过1.0秒则可疑有静脉瓣膜功能不全，则加用立位检查或用止血带法能加重深静脉反流时间及程度，可明确诊断。

血栓回声的强弱依赖于血栓形成的时间长短。陈旧性或慢性血栓回声稍高，质地较致密，与血管壁黏附面较大，静脉管腔缩小；急性血栓回声较弱，质地松软，与血管壁黏附面较小，如梗阻较明显则静脉通常扩张。然而这些征象并不可靠，一些学者尝试用弹性成像评价血栓的成熟度取得一些成果。

对检查困难的病人如肥胖、水肿、翻动困难等，可采用2.5~4.0MHz的凸阵探头获得较好的组织穿透力，立位扫查及使用止血带可使静脉得到更好显示，未显示部分应放大扫查。能量多普勒超声（powerDoppler）、B-flow血流显像及静脉超声造影等方法可提供更多诊断信息。图像质量较差、加压困难、未能正确识别血栓声像图、重复支内血栓及静脉流速太低等是DVT漏诊最常见的原因。