孕产妇抑郁症年
讨论
问：两个诊断产后抑郁症的必须条件是什么？
答：孕产妇抑郁症是妊娠期间或分娩后出现的抑郁障碍【19】。症状包括丧失兴趣、精力不足、情绪低落、睡眠或食欲波动、思考力或注意力下降、无价值感以及反复出现的自杀意念。情绪低落或丧失兴趣是诊断抑郁症的必需症状，而且必须至少存在2周【20】。
问：产后心绪不良就是产后抑郁症吗？
答：不要把孕产妇抑郁症和不太严重的“产后心绪不良” （baby blues）混淆，后者是一种常见的、短暂性情绪波动，表现为哭泣、烦躁、疲劳和焦虑，通常在分娩后10天内消失【21】。
问：美国孕产妇重性抑郁症的发生率是多少？
答：美国报道的重性抑郁症患病率不等，妊娠期间为8.9％，产后第一年中可高达37％【22】。
问：孕产妇抑郁症患者人群特点？
答：抑郁症患病率因年龄、人种/种族及其他社会人口学特征而异。据报道，19岁或以下、美国印第安人/阿拉斯加土著、教育程度少于12年、未婚、过去12个月生活中经历过6次或更多应激事件的女性的患病率较高【23】。
问：产后抑郁会对母婴造成不良影响吗？
答：尽管自伤、伤害胎儿或新生儿的行为罕见，然而，孕产妇抑郁症会增加自杀行为和自杀意念的风险，患抑郁症的母亲更可能出现伤婴意念【24】。抑郁的母亲明显有更多的负面母性行为， 如恶意或/和胁迫行为、疏于照顾孩子【25】。抑郁的母亲也明显有更少的正面母性行为，如表扬孩子、陪孩子一起玩耍【25】。
问：孕产妇抑郁症会导致早产吗？
答：研究显示孕产妇抑郁症与发生早产、小于胎龄及低出生体重的风险增加相关联【26】。
问：孕产妇抑郁症的易患因素有哪些？
答：与孕产妇抑郁症相关联的风险因素佷多，包括既往抑郁症病史【31】、目前有抑郁症状但尚未达到诊断标准【32】、躯体或性虐待史【33,34】、无计划或意外妊娠【35】、应激生活事件【23,31]、缺乏社会和经济支持【31,35】、亲密伴侣暴力【33,34]、孕前或妊娠期糖尿病【36】及妊娠期并发症，其他风险因素包括未成年父母、社会经济地位低下、 缺乏社会支持【37】。遗传因素也可能增加孕产妇抑郁症的发生风险【38】。
问：USPSTF的评估仅对高风险因素孕产妇吗？
答：USPSTF通过对文献的系统性回顾【2,6】，评估了有关预防孕产妇抑郁症的干预措施对孕产妇及其后代的潜在益处和危害。该评估主要涉及那些对任何年龄的孕妇和新妈妈进行干预的研究，包括那些有和没有已知风险因素的孕产妇。
问：这份评估的涵盖面是否过大或过小？
答：文献包括对有精神卫生疾病症状或障碍女性的研究，排除了那些针对抑郁症、有严重抑郁症状或正在接受抗抑郁治疗的研究，对有精神病性障碍或发育障碍的研究也被排除在外。
问：USPSTF 审核的临床举措包括了哪些方面？
答：USPSTF审核了用于识别孕产妇抑郁症高危女性的工具准确性的相关信息以及实施预防干预的最佳有效时机。审核的干预措施包括心理咨询、健康状态干预、运动建身、科普教育、支持性干预和其他行为性干预，如婴儿睡眠训练和表达性写作。药物干预措施包括使用去甲替、舍曲林和欧米珈-3脂肪酸。
问：USPSTF临床干预有效性审核指标包括哪些？
答：USPSTF审核了有关在初级医疗保健机构接受或转诊进行孕产妇抑郁症干预治疗的研究。报道的主要临床结局是抑郁状态（以累积发病率 cumulative incidence、时点患病率 point prevalence、或得分高于症状严重度量表阳性分界值来衡量）和持续抑郁症状量表评分。同时，USPSTF也考虑了研究中所报道的其他健康状况，如生活质量、后代结局和社会功能。
问：USPSTF最终审核了高质量的文献，包括全部孕产阶段吗？
答：USPSTF共审核了50项高质量的研究，包括49项随机临床试验、1项非随机对照干预研究。这些研究针对孕妇（26/50 [52％]）或产后女性（22/50 [44％]）。
问：审核文献的总体人群特征如何？
答：有2项试验招募了孕妇和产后26周的女性【2】。大多数研究（42/50 [84％]）仅限于18岁或以上的女性，平均年龄为28.6岁。其中有26项研究（52％）选择了有孕产妇抑郁症高危因素的女性，包括有个人或家族抑郁症或孕产妇抑郁症病史、抑郁症状加重、社会经济因素（如低收入、单身或无伴侣、年轻或近期亲密伴侣暴力）及其他心理健康因素（如严重焦虑、重大负面生活事件）【2】。尽管有2项研究的参与者限于拉丁裔女性，8项以黑人和拉丁裔女性居多， 但纳入研究的大多数参与者是非西班牙裔的白人女性。近1/4研究（13/50 [26％]）的纳入对象几乎完全是经济贫困的女性【2】。
问：有关心理咨询干预研究多吗？主要关注了哪些人群？
答：有20项研究（n = 4107）报道了心理咨询干预。超过1/2是在美国进行的（12/20 [60％]），大多数限于成年人（18岁以上）（17/20 [85％]），多数在妊娠期间启动干预治疗（17/20） [85％]【2】。3/4的研究限于有已知高风险因素的女性，包括抑郁病史或症状（6/20 [30％]）；非抑郁症相关的风险因素，如社会经济地位低下、近期亲密伴侣暴力或年少（3/20 [15％]）或与抑郁症相关的其他风险因素（6/20 [30％]）。近2/3（13/20 [65％]）的研究排除了目前符合重性抑郁症诊断标准或症状严重度量表评分高于分界值的女性。
问：已经研究过哪些心理干预治疗？
答：大多数干预措施（13/20 [65％]）使用认知行为治疗和人际关系心理治疗。一个疗程持续的中位数为8周，总体咨询时间的中位数为12小时【2】。咨询形式分团体（15/20 [75％]）和个体咨询（11/20 [55％]），有些是两者兼有【2】。咨询方式包括面对面咨询（19/20)或电话咨询（2/20）。有4项研究包括家访咨询。在整个咨询治疗过程中，参与者参加了1/2-3/4的访谈【2】。
问：心理咨询干预治疗有效吗？
答：当把发病率、患病率和得分高于症状严重度量表阳性分界值一起做为主要临床结局分析时发现，心理咨询干预与发生孕产妇抑郁症的可能性降低39％有关（总体相对风险 pooled relative risk [RR]，0.61 [95％CI, 0.47-0.78]【2】 。假设孕产妇抑郁症的基线风险为19％(纳入研究的对照组人群中产后3-6个月抑郁症患者中位数百分比)，其所需治疗数为13.5(95％CI, 9.9~23.9)[编者注：每防治13.5个人，有1人受益]。
问：认知行为治疗和人际关系心理治疗比较，哪个效果好？
答：从心理咨询的总体效果分析显示，认知行为治疗和人际关系心理治疗的疗效相当【2】 。对“妈妈和宝贝”计划和”求助-坚强-新妈妈必备“ROSE计划的分组分析显示，总体相对风险 （pooled RR ）分别减少53％和50％。在分析基于人群研究的心理咨询疗效时发现，与低危女性相比， 具有抑郁症状、抑郁病史或社会经济等高危因素的女性的疗效更好， 风险率分别降低45％和21％，但结果缺乏统计学意义【2】 。
问：心理治疗的效果能维持吗？
答：有13项研究对抑郁症状进行了持续监测，其中5项显示出各组之间有显著性差异【7,8,11,39,40】。心理咨询与症状得分的轻微改善相关联，总体标准化效应量为0.2 （pooled standardized effect size）或抑郁程度积分平均至少降低1.5分。研究报道了其他母婴结局, 但结果相差很大，各研究之间几乎没有一致性。应激（4项试验）【39, 41-43 】和焦虑（4项试验）【41,42,44,45】是最常报道的其他结局，大多数没有发现显著性差异【2】。
问：助产/护士的人文关怀对孕产妇抑郁症有效果吗？
答：有3项研究（n = 5321）【46-48】 检查了医院建立干预系统， 由助产士和护士进行筛查、心理咨询和患者导航服务的疗效【2】。所有3项研究中的常规护理包括家庭探访【2】。每个单项研究都发现能够显著降低爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）的阳性得分（RR范围，0.33-0.71）。然而，结果汇总后并没有发现显著性差异（RR，0.58 [95％CI，0.22-1.53]）。有3项研究（n = 1200）【49-51】检查了以团体或个体形式进行运动健身的效果（同时包含或没有包含饮食健康教育或科普教育）。虽然结果汇总后没有发现显著性差异（RR，0.54 [95] ％CI，0.18-1.57]）【2】，但其中的2项研究【50,51】发现抑郁程度明显降低（加权均数差 weighted mean difference，-3.45 [95％CI，-4.99至-1.91]）。
问：以婴儿睡眠改善作为临床指标之一，心理干预治疗有效吗？
答：有关改善婴儿睡眠的3项试验（n = 980）报道了不同的结果。一项试验发现，产后6个月EPDS评分≧10分的可能性降低了39％（较正比值比 adjusted odds ratio 0.57 [95％] CI，0.34-0.94]【52】。另外2项试验发现，用至少1个抑郁筛查工具（而非全部）、在1个时间点（而非全部）筛查时，症状严重程度评分出现显著性降低或接近显著性降低【53,54】。
问：科普教育和其他支持性干预措施（如病友电话支持和非指导团体疗法）有效吗？
答：科普教育和其他支持性干预措施（如病友电话支持和非指导团体疗法）的结果显示疗效不一，分别有1/6和3/7的试验发现抑郁状态或抑郁症状评分有明显降低。
问：瑜伽、晤谈练习和表达性写作有效吗？
答：瑜伽、晤谈练习和表达性写作均未在统计学上显示能够有效地减少抑郁症状或状态【2】。
问：药物治疗的作用如何？
答：有4项药物试验评估了舍曲林（n = 22）【55】、去甲替林（n = 58）【56】和欧米珈-3脂肪酸 （n = 219）的疗效【57,58】。与安慰剂组相比，服用舍曲林的女性在产后20周抑郁症的复发率降低（7％ vs 50％，P = 0.04）， 而且安慰剂组的抑郁复发更快（P = 0.02）【55】。与安慰剂组相比，去甲替林【56】和 欧米珈-3脂肪酸 （omega-3脂肪酸 ） 【57,58】均未显示出有预防孕产妇抑郁症的效果，但是发现，欧米珈-3脂肪酸可以略微改善新生儿平均出生体重和5分钟Apgar评分【58】。
问：预防性药物干预的潜在风险/副反应有哪些？
答：去甲替林试验【56】仅报道了11种不良反应中的其中1种，有78％的女性出现便秘， 而安慰剂组为22％。有更多服用舍曲林的女性报告头晕（57％ vs 13％; P = 0.05）和嗜睡（100％ vs 50％; P = 0.02）【55】。各有1名服用去甲替林和舍曲林的女性出现了躁狂或轻度躁狂，但安慰剂组中没有发生【55,56】。服用欧米珈-3脂肪酸的女性中没有出现相关危害的报道。其他纳入的干预措施均未有相关危害的报道。
问：心理咨询能预防孕产妇抑郁症发生吗？有没有副反应？
答：USPSTF发现强有力的证据表明，心理咨询干预（如认知行为治疗和人际关系心理治疗）能够有效预防孕产妇抑郁症的发生。心理咨询对有既往抑郁症病史、目前有抑郁症状或具有特定社会经济风险因素（如低收入、年轻或单亲）的女性有益，这些女性被视为高危人群。基于干预手段的性质和造成严重危害程度的可能性很低，USPSTF有充分证据表明心理咨询的潜在危害性很小。
问：USPSTF对高危孕产妇心理咨询服务的确定性如何？
答：USPSTF没有发现足够的证据用来评估其他非心理咨询干预措施的获益和危害。USPSTF得出中度确定性的结论，针对孕产妇抑郁症高危人群提供心理咨询服务或转诊进一步接受咨询干预对孕产妇抑郁症有良好的预防效果。
该建议声明的草案于2018年8月28日-9月24日在USPSTF官方网站上发布，以征询公众意见。有公众要求将该建议扩展到焦虑症等的心境障碍。
问：为什么不包括孕产妇焦虑症等相关的心境障碍？
答：USPSTF的建议和证据审核的主要重点是抑郁症。证据审核的研究范围包括焦虑症等其它结果; 然而，报道焦虑症的发生率或症状的证据有限， 而且结论不一致。
问：为什么不推荐EPDS等孕产妇抑郁症筛查工具作为风险评估工具。能不能详明可能从咨询干预中获益的高危人群？
答：该建议的重点是预防抑郁症; USPSTF还有另外一个对包括孕妇在内的所有成年人进行抑郁症筛查的推荐。在”研究的差距和需求“章节中呼吁需要更多的研究风险评估工具的应用，包括已建立的筛查工具。在这个建议中，USPSTF根据人群研究定义了什么是增加的风险; USPSTF修订了新条款，以进一步确定哪些人是抑郁症的高危人群。
问：在缺乏相应的精神卫生服务资源，缺乏临床医护人员，怎么实施这项工作？
答：USPSTF认识到这些问题的存在，为此在“实施”和“预防抑郁症的其他方法”章节提供了关于心理健康服务资源的补充信息，以方便患者获取所需的诊疗服务。
问：有没有其他专业组织预防孕产妇抑郁症的临床规范？
答：USPSTF没有发现其他的关于预防孕产妇抑郁症的指南。美国妇产科医师协会 （American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）建议对所有产后女性进行早期产后随访，并在随访时筛查抑郁症和焦虑症【19,59】。
完
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