第五章 骨科疾病
第一节软组织损伤
一、软组织损伤
1.定义 软组织包括皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱筋膜、腱鞘、韧带、神经、血管和关节周围组织等。因直接或间接外伤和劳损致这些组织或器官解剖结构上的破坏和生理功能上的素乱时称为软组织损伤。
2.临床分类①急性闭合性损伤;②开放性损伤;③慢性损伤。
3.病因和病理
(1)急性闭合性损伤
1)机械力的作用:根据力的作用方式,常表现为扭伤、挫伤、断裂和撕脱。造成的急性损伤的病理生理变化取决于致伤因素的特征和受伤组织本身的抵抗力.
2)血肿:小血管破裂,使组织内出血,局部存有大量血液则形成血肿。
3)水肿:局部血管未破裂,因神经反射导致血管渗透性增加,大量组织液外渗,局部肿胀或因组织内出血引起反应性无菌性炎症、浆液性渗出和炎性细胞浸润引起的局部肿胀。
4)疼痛:组胺、5羟色胺、激肽类等化学活性物质的释放以及钾离子、氢离子等,除引起炎症外,也引起疼痛。
5)粘连:组织液渗出或者出血,产生粘连使组织纤维化。较大的血肿不易完全吸收,凝固后因结缔组织的增生而产生机化,或形成瘢痕,或发生挛缩,如果在关节部位,会导致关节功能障碍。
(2)开放性损伤:病理变化分3个阶段:①组织的变性及坏死;②渗出;③组织再生。创伤完全愈合后往往留有瘢痕。
(3)慢性损伤:长期持续和反复的刺激组织,早期多表现为充血、水肿,渗出等炎性改变,然后为组织变性、坏死、增生。
4.临床表现
(1)全身表现:①昏厥;②休克;③发热;④血液及代谢变化,血沉加速;⑤肾功能改变; ⑥感染。
(2)局部表现:①疼痛;②肿胀;③瘀斑;④功能障碍;⑤早期因疼痛致活动受限,或组织毁损,后期因形成癜痕、局部粘连、骨化性肌炎、失用性萎缩致功能障碍。
(3)合并骨折:局部明显骨折畸形,有假关节等表现。
5.诊断要点 根据病史、全身反应及局部表现综合分析,作出准确、及时、全面的诊断确定有无损伤存在、损伤部位和性质、损伤程度、有无合并伤,同时注意观察伤情变化。
6.治疗要点
(1)治疗原则:依据不同部位、不同性质的损伤,拟定个体化的康复治疗计划。最大限度地保全组织和器官的完整性,使组织器官修复和愈合,恢复生理功能和运动能力。
(2)一般治疗:局部冷敷、休息、抬高肢体。
(3)物理治疗:消炎、镇痛、恢复运动功能。
(4)手术治疗:急慢性损伤根据病情选择修复重建手术。
3.临床表现 ①急性发病或慢性疼痛急性发作史。②以颈下部背侧肌肉及其软组织呈持续性疼痛,且通常向其他肌肉(常为协同肌)扩散为主要症状。③疼痛范围常与激发点的敏感度有关。敏感度高者,疼痛范围广,可持续数日至数周或更长。④慢性者疼痛时轻时重,晨起或休息后痛,稍活动后减轻。3周左右可自行缓解,但遇劳累、寒冷等可复发。⑤体检:急性或重者疼痛处可找到激发点。慢性者可触到肌痉挛、痛性的筋结或条索状筋束,常见部位为锁骨上窝、提肩胛肌、冈下肌、冈上肌、斜方肌大圆肌、肱二头肌长短头等肌起止点。
4.诊断与鉴别诊断
(1)诊断:主要根据症状和体征,无特征性的实验室或X线片的异常。
(2)鉴别诊断:须排除脊柱的器质性病变,如椎间盘突出症、腰椎结核、骨关节炎等。
5.治疗要点
(1)急性期:应休息,慢性期应适当活动,注意正确的运动使肌肉能得到有节律的收缩和放松。
(2)物理治疗:改善血液循环、消炎镇痛、按摩及手法和运动训练治疗。
(3)其他治疗:局部疼痛点封闭治疗。
(4)健康教育:正确劳作体位。
三、肱骨外上髁炎
1.定义 肱骨外上髁炎是指肱骨外上髁处伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症。又称为“网球肘”
2.病因与病理
(1)病因:前臂过度旋前或旋后位,被动牵拉伸肌和主动收缩伸肌将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力。反复前臂伸肌过度牵拉或收缩动作,引起肱骨外上髁处的伸肌总健起点区慢性损伤,短期提重物也可发生肱骨外上髁炎
(2)病理:以筋膜、骨膜炎为主的慢性炎症反应,可有微细撕裂,形成粘连或瘢痕.
3.临床表现 主要症状包括:①肘关节外侧疼痛,用力握拳、伸腕时疼痛加重,即前臂伸肌和屈肌抗阻力收缩会激发疼痛。②可有晨僵,无关节活动受限。③查体:皮肤无炎症,在肱骨外上髁、桡骨头区有局限性、敏锐的压痛。前臂做旋前或旋后运动时会加重疼痛。严重者不能提重物、拧毛巾、扫地等。伸肌腱牵拉试验(Mill)p阳性:即伸肘、握拳、屈腕,然后前臂旋前,此时诱发肘外侧疼痛
4.治疗要点 ①相对制动,合理休息,减少桡侧伸腕肌肌腱起点处张力。②局部注射治消炎、镇痛。③物理治疗:消炎、镇痛,放松肌肉和增加软组织弹性。④手术治疗:非手术治疗无效时，可考虑手术治疗。⑤健康教育：除去病因，纠正不良姿势，防止复发。
四、跟腱炎
1.定义 跟腱因反复劳损、外伤或者感染等刺激引起的炎症称为跟腱炎。
2.病因与病理
(1)病因:本病多发生于运动爱好者。常因跟腱及周围组织急性牵拉伤导致部分纤维撕裂。跟腱炎的生物力学因素包括过度内旋,足跟着地过远,膝内翻(O形腿),胭绳肌和腓肠肌僵硬或肌力不足,跟腱张力过大,扁平足、足弓过高,弓形足以及足跟内翻畸形
(2)病理:为深筋膜和腱组织之间的滑膜层及其结缔组织损伤,造成血液循环障碍,导致肌键周围及腱组织的损伤性炎症
3.临床表现
(1)急性跟腱炎:可见跟腱两侧及周围组织肿胀、疼痛,站立、行走时只能前足掌着地,足跟不能着地。局部皮肤颜色正常或潮红，或者有瘀血斑，皮温增高，局部明显压痛。
(2)慢性跟腱炎:特点是刚开始活动时疼痛感比较明显,活动开后明显减轻,而在休息以后病情又加重,常常由于这种有规律的疼痛,致使患者提踵和后蹬动作受限。跟腱两侧可触及硬结，步态跛行
4.治疗要点
(1)治疗目的:①急性期:消炎、消肿和镇痛;②慢性或恢复期:改善血液、促进炎性产物吸收;软化瘢痕,松解粘连;恢复跟腱张力和正常功能
(2)急性期治疗:①稍跖屈位制动;②局部冰敷;③中频或低频电疗镇痛。
(3)慢性期或缓解期治疗:①局部热疗改善血液循环;②中、低频电疗和冲击波镇痛;③运动治疗。
五、复杂性区域疼痛综合征
1.定义 复杂性区域疼痛综合征( (complex regional pain syndrome,CRPS)是继发于肢体损伤所致的一种慢性神经病理性疼痛综合征,其发病机制复杂,临床治疗较为困难。此征包括了反射性交感神经营养不良综合征、肩手综合征等。临床分为两种类型:I和Ⅱ型。病因不明。
2.临床表现 常见于30岁以上的患者,男女比例为2:3。
(1)I型:反射性交感神经性营养不良,无神经损害。表现:①严重烧灼样疼痛;②可有骨和皮肤病理改变;③多汗;④水肿;⑤感觉过敏。多见于骨关节损伤的患者。
(2)Ⅱ型:有灼痛伴不连续的神经损害。多见于神经瘫痪的患者。偏瘫患者的症状主要发生在偏瘫肢体,但也可发生于健侧。表现肩、手指、肘关节疼痛;手指、腕关节部肿胀,皮肤变薄,僵硬,多汗,冷感等自主神经症状,关节活动受限。病程可迁延3~6个月,部分患者出现肌腱挛缩,皮肤肌肉萎缩,肩手挛缩畸形等。
3.分期
(1)早期:肩部疼痛、运动障碍或手指疼痛,弥漫性肿胀,以后逐渐出现僵硬。
(2)中期:疼痛减轻,关节功能明显障碍,手部肿胀加重,手指可见屈曲性挛缩,X线显示骨质疏松。
(3)后期:手掌肌肉组织萎缩,手指强直变形。有部分患者可以手指挛缩。
4.诊断标准 ①有明显的外伤和制动病史,或神经损伤。②持续的自发性或激惹性疼痛和痛觉过敏,超过单一神经支配区域。③明显水肿,皮肤色泽、温度和出汗等微循环障碍。④放射核素骨扫描显示摄取提高,肢体X线摄片示骨质稀疏,红外热像图提示皮温升高或降低。⑤交感神经传出纤维的阻滞或封闭治疗有效。⑥除外其他神经病变、手术导致的疼痛综合征引起的疼痛或功能障碍。
5.治疗要点 ①交感神经阻滞或封闭治疗。②止痛药、非甾体类抗炎药治疗。③物理治疗:早期以消炎镇痛治疗、主动运动为主,局部切忌热疗和被动运动等增加肿胀或疼痛的治疗。后期以改善末梢循环、增加关节活动范围、提高肌力和手功能训练为主。④肿胀肢体压力治疗。
第二节关节病变和损伤
一、肩关节周围炎
1.定义 肩关节周围炎(肩周炎)是由肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连而引起肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的综合征。又称粘连性关节囊炎,俗称五十肩、冻结肩。在康复医学领域,肩周炎主要是指特定年龄发生的无特殊诱因的肩关节周围炎症,而不是其他疾病或者外伤导致的继发性肩关节功能障碍。
2.病因与病理
(1)病因:病因不明。主要与肩关节退行性病变、肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少等因素有关。颈椎疾病造成的肩部神经营养障碍可能也是病因之一。
(2)病理:急慢性损伤可致关节囊、韧带和肌肉损伤,使关节囊变薄和出现裂隙,肩峰下滑囊、喙肩韧带或冈上肌腱断裂,肩峰、喙突或肱骨大结节骨质增生等,或发生无菌性炎症、局限性坏死、粘连、钙化等病理改变。
3.检查方法
(1)视诊:观察两肩外形是否对称,高低是否一致,有无畸形(斜方肌瘫痪表现为平肩;前锯肌瘫痪者上肢向前平举时表现为翼肩;三角肌瘫痪者,肱骨重力可致关节半脱位;肩关节创伤性脱位,肩峰突出形成方肩)。肩关节轻度肿胀时不易看出,正常情况下锁骨的外下方是凹陷的,肿胀时则该处膨隆。
(2)触诊:压痛部位往往比较弥散。肩关节周围有多个压痛点,主要是肌腱与骨组织附着点及滑囊、肌腱处。
(3)活动度:测量肩关节屈曲、伸展、内收、外展、内旋、外旋的角度,并做记录
(4)影像学检查:X线、CT、MRI等可以作为鉴别诊断的工具。
4.临床表现
(1)临床特点:50岁左右发作,病程数月,有明确的自愈倾向
(2)主要症状:肩关节疼痛,关节活动障碍。疼痛特点为肩关节钝痛,急性重者一触即痛可能是组织有撕裂;有的按压时反而减轻,表现为慢性疼痛,夜间疼痛为著。运动功能障碍为外展、前屈、外旋和内旋受限。病程长者可因神经营养障碍及失用导致肌肉萎缩,三角肌最显著。
5.鉴别诊断
(1)肩关节不稳定:多数有创伤史,肩部疼痛,夜间痛明显,创伤局部压痛明显,活动受限部分患者查体有肩部松弛、半脱位,X线有特殊改变
(2)颈椎病:神经根型颈椎病可因C神经根受到刺激出现肩部疼痛,而长时间疼痛、肌痉挛又可导致慢性损伤性炎症。故颈椎病可有肩部症状,也可继发肩周炎。两者主要鉴别点是颈椎病时单根神经损害少,往往有前臂及手的根性疼痛,且有神经定位体征。另外,头颈部体征多于肩周炎。
(3)肩部肿瘤:肩部肿瘤虽较其他疾病少见,但后果严重。临床上有时将中老年人的肩痛长期以肩周炎或颈椎病治疗,从而延误诊断。因此,疼痛进行性加重,不能用固定患肢方法缓解疼痛,并出现轴向叩痛者,均应摄片检查,以除外骨病。
(4)左肩痛:要排除心脏疾病,右肩痛要排除肝胆等疾患。
6.治疗要点①一般治疗:口服消炎镇痛药物;痛点局部封闭。②物理治疗:超短波、红线、磁疗、低、中频电疗、运动训练。
二、膝关节韧带损伤
1.定义 外伤造成膝关节韧带损伤,严重时有关节不稳。
2.临床表现 ①症状:膝部伤侧局部剧痛、肿胀、有时有瘀斑,膝关节不能完全伸直。内侧副韧带损伤时,股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处压痛明显;外侧韧带损伤时,股骨外上或腓骨小头处压痛明显。交叉韧带损伤出现疼痛、肿胀。②体征:侧副韧带损伤者有局部肿胀,压痛;交叉韧带损伤者,关节肿胀,关节积血或积液。
3.体检
(1)前交叉韧带(ACL)检查:① Lachman试验:患者平卧,膝关节屈曲30°,检查者双手分别放在股骨下端和胫骨上端,向后推大腿和向前拉小腿,有松弛、错动感者为阳性。②前抽屉试验:患者平卧床上。膝屈曲90°,双足平置于床上,保持放松。检查者坐在床上,抵住患者双足使之固定,双手握住膝关节的胫骨端,向前方拉小腿,如出现胫骨前移比健侧大5mm为阳性,为前直向不稳定。③轴移试验:取仰卧位,被动伸直膝关节,用手握住足跟使小腿内旋或取中立位,另一手对胫骨近端施以外翻应力。膝自伸直0°开始逐渐屈曲。胫骨外髁开始逐渐向前半脱位,缓慢屈膝达30°~40°时,胫骨突然向后复位,即可判定为轴移试验阳性。表示有前交叉韧带松弛。
(2)后交叉韧带(PCL)检查:后抽屉试验:仰卧位,屈膝90°,双手放在膝关节后方,拇指放在伸侧,重复向后推拉小腿近端,胫骨在股骨上向后移动为阳性,提示后交叉韧带部分或完全断裂。
(3)侧副韧带检查:内外翻试验(膝侧搬试验):评价内外侧副韧带的损伤。侧压试验(分离试验)阳性。膝关节伸直,检查者一手握住伤肢踝部,另一手掌的大鱼际顶住膝上部的内侧或外侧,强力内收或外展小腿,如内侧副韧带部分损伤,展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛;如完全断裂,则有异常外展活动度。反之,如外侧副韧带部分损伤,内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛;如完全断裂,则有异常的内收活动度。
4.影像学诊断①X线检查:多数无明显阳性表现,少数可出现撕脱骨折。②MRI:前交叉韧带断裂可见前交叉韧带信号不连续,或呈弥散型、波浪形高信号改变,韧带角度改变,甚至影像缺如;后交叉韧带断裂可见韧带信号不连续,或“问号”形状改变;内外侧副韧带断裂可见信号不连续、不均匀,且增粗。
5.治疗要点 ①一般治疗:急性损伤立即冰敷,或向局部喷射冷冻剂,并加压包扎固定,抬高患肢,膝关节制动。②手术治疗:十字韧带断裂,或胫骨棘撕脱骨折有明显移位者,应早期手术修复断裂的韧带,术后用长腿石膏固定4~6周。③物理治疗:保守治疗者:消炎镇痛,促进韧带再生,佩戴膝关节支具,ACL损伤患者增强胭绳肌肌力训练,PCL损伤患者增强股四头肌肌力训练。手术后患者给予抗感染、消肿治疗,渐进增加关节活动范围、有针对性增加肌力,提高本体感觉和进行关节稳定性训练。
三、半月板损伤
1.定义 由于外伤引起的膝关节半月板撕裂和损伤,导致关节疼痛和活动障碍的外伤性疾病,多发生于膝关节由屈曲位向伸直位突然运动和旋转时。
2.病因和病理 多由扭转外力引起,当一腿承重,小腿固定在半屈曲、外展位时,身体及股部猛然内旋,内侧半月板在股骨髁与胫骨之间,受到旋转压力,而致半月板撕裂,如扭伤时膝关节屈曲程度愈大,撕裂部位愈靠后。外侧半月板损伤的机制相同,但作用力的方向相反,破裂的半月板如部分滑入关节之间,使关节活动发生机械障碍,妨碍关节伸屈活动,形成“交锁”。半月板损伤可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形,甚至破碎成关节内游离体。半月板属纤维软骨,其本身无血液供应,其营养主要来自关节滑液,只有与关节囊相连的边缘部分从滑膜得到一些血液供应,因此,除边缘部分损伤后可以自行修复外,半月板破裂后不能自行修复,半月板切除后,可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板。
3.临床表现 ①症状:多数有外伤史,急性期膝关节有明显疼痛、肿胀和积液,关节屈伸活动障碍,急性期过后,肿胀和积液可自行消退,但活动时关节仍有疼痛,尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑跳等动作时疼痛更明显,严重者可跛行或屈伸功能障碍,部分患者有“交锁”现象,或在膝关节屈伸时有弹响。②体征:关节弹响、交锁和关节间隙的压痛。股部肌肉萎缩,股内侧肌萎缩为甚。麦氏征( Mcmurray)阳性, Apley研磨试验阳性。
4.影像学检查 ①X线片检查:排除其他骨关节疾患。②MRI检查:能提示膝关节半月板黏液样变性、膝关节半月板的破碎、分离以及膝关节半月板的撕裂。③关节镜检查:能直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况,有助于疑难病例的诊断。
5.治疗要点 ①一般治疗:急性期冰敷,或向局部喷射冷冻剂,加压包扎固定,膝关节制动,抬高患肢。②关节镜的应用:半月板边缘撕裂可行缝合修复,通常行半月板部分切除。早期处理半月板损伤,缩短疗程,提高治疗效果,减少损伤性关节炎的发生。③物理治疗:消炎镇痛,促进炎性产物吸收或改善血液循环促进半月板修复;维持或增强肌力,防止肌肉萎缩,维持正常步态。④健康教育:减少登山、上下楼梯、下蹲、屈伸膝练习等动作,减重和防止创伤性关节炎发生。
四、髌骨软化症
1.定义 髌骨软化症是髌股关节软骨退行性病变,晚期在髌软骨边缘形成骨赘。
2.病因与病理 发病与外伤或劳损有关。关节软骨退变多发生在髌骨周边部或异常接触处。常在髌上囊后方滑膜长期挤压,引起关节软骨退行性变,并影响其渗透压,血液中血浆酶进入滑液增多。软骨表层断裂、脱落、坏死,滑膜及脂肪垫充血肥厚。
3.临床表现 多有外伤史。膝部半蹲位时易损伤,多为青年和中年人。膝前区不适和疼痛,局限在髌骨后方,半蹲位时疼痛加剧为本病特点。当膝关节伸屈活动时疼痛加重,如久坐起立、上下台阶时。早期疼痛呈间歇性,时轻时重,晚期为持续性。髌骨下可出现响声。髌骨处有压痛及叩击痛,向侧方推动髌骨时,疼痛加重。髌前可触及细微摩擦音。当破碎软骨片被挤于关节间时,可出现短暂的运动阻碍且伴有疼痛。股四头肌抗阻试验阳性。
4.X线检查 髌股关节间隙变窄、边缘骨刺以及髌骨关节面粗糙、硬化和残缺等。
5.治疗要点
(1)一般治疗:急性期尽量休息,在扶拐下作无痛范围内的关节活动,不要制动关节免抗阻力强烈伸屈运动
(2)物理治疗:可暂时缓解症状,可选择超短波(无热量或微热量)、脉冲磁疗、氦氖激光照射、石蜡疗法
(3)肌力训练:正确的运动治疗可以帮助恢复关节周围组织运动的协调性。恢复肌力,缓解疼痛,恢复关节稳定性。
(4)手术治疗:保守治疗无效时可行手术治疗。对病变较局限者行软骨面病区削剪术,或行关节镜下刨削清理术。如病变是由髌股关节的异常引起的,要行手术纠正。
五、踝关节扭伤
1.定义 踝关节扭伤是指踝关节韧带损伤或断裂导致疼痛与关节不稳的外伤性病症,在扭伤中最多见。
2.病因与病理
(1)病因:①踝部在过度的强力内翻或外翻活动时引起外侧或内侧韧带损伤,部分撕裂或完全断裂或撕脱骨折。②早期治疗不当,韧带过度松弛,可造成踝关节不稳,易引起反复扭伤③关节软骨损伤,发生创伤性关节炎,严重影响行走功能。
(2)病理:可引起跗骨窦内韧带脂肪垫及滑膜损伤,产生无菌性炎症,损伤愈合后可出现瘢痕挛缩及韧带紧张,产生足背外侧压痛,有时还可向足趾放射。
3.临床表现
(1)外侧韧带损伤:较为常见。表现为踝外侧疼痛、肿胀、跛行;有时可见皮下淤血;外侧韧带部位有压痛;足内翻时,引起外侧韧带部位疼痛加剧。外侧韧带完全断裂:较少见,局部症状更明显。可出现异常内翻活动。
(2)内侧韧带损伤:发生较少。其临床表现与外侧韧带损伤相似,但位置和方向相反。
(3)骨折:有小片骨质连同韧带撕脱,为撕脱骨折,可合并有踝关节半脱位。
4.诊断 局部肿胀,皮下瘀斑,踝关节活动受限,行走困难,压痛。若仅为侧副韧带扭伤,症状可在1~3日内消失,若有韧带撕裂则疼痛持续,关节不稳。外踝韧带扭伤,则足内翻时疼痛明显;内踝韧带扭伤,则足外翻时疼痛明显。X线检查:可以显示有无撕脱骨折、距骨倾斜度增大或脱位现象。
5.治疗要点 ①冷敷,加压包扎,抬高患肢,制动休息。②物理治疗:超短波、磁疗、蜡疗红外线等治疗。③适当进行功能训练,逐渐增加负荷训练。④加强预防措施,提高踝关节肌力,减少复发率。⑤手术治疗:完全断裂,或合并有撕脱骨折,踝关节半脱位者,早期手术治疗。
第三节腱鞘及滑膜疾病
一、腱鞘炎
1.定义 腱鞘炎是指慢性劳损或炎症造成肌腱和腱鞘水肿和慢性无菌性炎症,导致疼痛或压迫症状的病症。可按腱鞘炎发生的部位分类,如手部、腕部腱鞘炎;也可按受累及的组织分为肱二头肌长头腱鞘炎、手部屈肌腱鞘炎、拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎等。
2.病理 早期发生充血、水肿、渗出等无菌性炎症反应,反复创伤可发生慢性炎性细胞浸润,纤维结缔组织增生,肥厚与粘连等改变。
3.临床表现
(1)手和腕部狭窄性腱鞘炎。手指常发生在屈肌腱鞘炎,称为弹响指或扳机指,拇指为拇长屈肌腱鞘炎,又称为弹响拇。
(2)发病缓慢,初为晨起患指发僵、疼痛、活动后好转。病程较长者出现手指活动时弹响伴明显疼痛。
(3)在近侧指间关节、远侧掌横纹处可触及黄豆大小的痛性关节,随患指屈伸活动而随屈肌腱上、下移动,发生弹指和弹响现象。
(4)桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。在桡骨茎突表面或远端压痛,有的可触及痛性结节,握拳尺偏腕关节时,在桡骨茎突处出现疼痛( Finkelstein试验阳性)。
4.治疗要点
(1)一般治疗:局部制动,去除慢性刺激因素,局部注射治疗。
(2)物理治疗:超短波、磁疗、中频电疗、氦氖激光照射。
(3)手术治疗:剥离或切除狭窄腱鞘,彻底解除狭窄。
二、腱鞘囊肿
1.定义 腱鞘囊肿是出现在关节附近的囊性肿块,内含胶冻样黏性物质。一般认为是关节囊、韧带、腱鞘的退行性变。
2.病因与病理 慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝或者结缔组织黏液退行性变是发病的重要原因。手足小关节的滑膜囊疝、肌腱的腱鞘囊肿称为腱鞘囊肿。在大关节的襄性疝出物另有命名,如胭窝囊肿,又称为 Baker囊肿。
3.临床表现 ①好发人群:女性和青少年多见。②好发部位:腕部、腕掌侧、桡侧屈腕肌踺、足背。在手指、掌指关节和近端指间关节处也为好发部位。③自觉症状:局部胀痛或无明显自觉症状,囊肿张力小时质软,有弹性多无疼痛而囊肿张力较大时,质较硬,触及如硬橡皮样实质样感觉或误为骨性包块,多会伴有疼痛,握力减弱。④病变特点:呈圆形和椭圆形包块,表面光滑,不与皮肤粘连。用粗针头穿刺可抽出透明胶冻状内容物。
4.治疗要点 ①挤压法:通过关节最佳伸屈位置,使囊肿呈高度紧张状态,术者用手指捏破囊肿。②药物注射:先抽出囊液,再注入激素类制剂。③手术治疗:必要时手术摘除。
三、髌前滑囊炎
1.定义 髌前滑囊受到长期、持续、反复摩擦和压力等慢性损伤导致滑囊炎症。
2.病因与病理 髌前滑囊炎多为外伤、挤压和碰撞所致,或与职业有关。使滑囊充血或出血,导致髌前滑囊无菌性炎症。滑囊炎分为急性和慢性滑囊炎。根据其病因、性质,可分为创伤性滑囊炎、化脓性滑囊炎、结核性滑囊炎、类风湿性滑囊炎、痛风性滑囊炎、化学性滑囊炎等。①急性滑囊炎囊内积液为血性。②慢性滑囊炎内为正常黏液。③化脓性炎症则为脓性黏液。④慢性滑囊炎,囊壁水肿,肥厚或纤维化,滑膜增生呈绒毛状,有的伴有囊内或肌腱内钙质沉着,影响关节功能。
3.临床表现 ①髌前疼痛、肿胀,髌骨和膝关节活动受限不明显。②无明确原因在膝关节髌骨前方突出圆形或椭圆性隆起性包块,逐渐增大,可以有压痛。③皮肤表面无炎症,部位较深的触诊边界不清。局部穿刺,滑液为清晰黏液。
4.治疗要点 ①一般治疗:化脓性滑囊炎行切开引流术。②物理疗法:超短波、脉冲磁疗法、超声波疗法、红外线照射、蜡疗、等幅中频电、调制中频电疗等。③局部封闭治疗:用2%普鲁卡因4~6ml加地塞米松2~5mg或泼尼松龙12.5mg做囊内注射。
第四节 骨折
一、概述
1.定义 骨或骨小梁的完整性和连续性发生断裂,称之为骨折。
2.原因和分类
(1)原因:①直接暴力;②间接暴力;③肌肉拉力;④累积性劳损;⑤病理性骨折。
(2)分类
1)按骨折与外界相通与否:闭合性骨折和开放性骨折。
2)按骨折损伤程度及形态:不完全性骨折(裂缝骨折、青枝骨折)和完全性骨折(横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折和骨骺分离)。
3)按骨折的稳定性:稳定性骨折(裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折和横形骨折等)和不稳定性骨折(斜形骨折、螺旋形骨折和粉碎性骨折)。
二、临床表现
1.专有体征①畸形:骨折段移位后,受伤部位的形状改变;②活动异常:在肢体没有关节的部位,骨折后可有假关节的活动;③骨摩擦音或骨摩擦感:骨折端互相摩擦时,可听见骨摩擦音或感到骨摩擦感。以上3项体征中,只要具有其一,即可确诊。
2.其他表现①疼痛与压痛;②局部肿胀与瘀斑;③功能障碍。以上3项可见于新鲜骨折,也可见于软组织损伤及炎症。但有些骨折仅有这些临床表现,此时必须有X线摄片检查才能确定诊断。
3.X线检查 X线摄片检查能显示临床检查难以发现的损伤和移位,如不完全骨折、体内深部骨折、脱位时伴有小骨片撕脱等。X线摄片须包括正、侧位及邻近关节,有时还要加摄特定位置或健侧相应部位的对比X线片。
三、并发症
1.早期并发症①休克;②感染;③内脏及重要动脉损伤;④周围神经损伤;⑤脊髓损伤等。
2.晚期并发症①坠积性肺炎;②压疮;③骨化性肌炎④创伤性关节炎;⑤关节僵硬;⑥缺血性肌挛缩;⑦缺血性骨坏死;⑧下肢深静脉血栓形成等。
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四、骨折愈合
1.分期
(1)肉芽修复期:骨折局部出现的创伤性反应,形成血肿,来自骨外膜、髓腔和周围软组织的新生血管伸入血肿,大量间质细胞增生分化,血肿被吸收,机化而衍变为肉芽组织。这一过程约在2~3周内完成。
(2)原始骨痂期:骨折端附近的外骨膜增生,新生血管长人其深层,开始膜内骨化,髓腔内的内质膜也同时产生新骨,但较慢。而填充于骨折断端间和剥离的骨膜下,由血肿机化而形成的纤维组织大部分转变为软骨,经增生变性而成骨,即软骨内骨化,这一过程约在伤后6~10周内完成。
(3)成熟骨板期:新生骨小梁逐渐增加,排列渐趋规则。经死骨吸收,新骨爬行替代,原始骨小梁被改造为成熟的板状骨。这一过程约在伤后8~12周内完成。此期习惯称为临床愈合期。
(4)塑形期:根据人体运动,骨结构按照力学原理重新改造,最终达到正常骨骼的结构这一过程约需2~4年才能完成。
2.影响因素①年龄;②骨折部位的血液供应;③感染的影响;④软组织损伤程度;⑤软组织在骨折断端的嵌入;⑥全身健康状况;⑦施加的治疗方法。
3.骨折临床愈合标准
(1)局部无压痛及纵向叩击痛;
(2)局部无异常运动;
(3)X线片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线;
(4)外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向前平举1kg长达1分钟。下肢能不扶拐平地连续步行3分钟,并不少于30步;
(5)连续观察两周骨折处不变形。从观察开始之日起倒算到最后一次复位的日期。其所历时间为临床愈合所需时间。
五、临床治疗原则
1.复位恢复 正常或近乎正常的解剖位置,分为手法复位和手术复位,复位标准如下。
(1)解剖复位:使得各种移位矫正,恢复正常的解剖关系,对位(指两骨折端的接触面)和对线(指骨折段在纵轴上的关系)完全良好时,称解剖复位
(2)功能复位:临床上有时虽尽了最大努力,仍未能达到解剖复位,但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者,称功能复位。每一部位功能复位的标准不尽一致,一般认为骨折部位的旋转移位,分离移位必须完全矫正。成人下肢骨折缩短移位不超过1cm,向前或向后轻微成角移位,与关节活动方向一致,日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直,日后不能自行矫正,必须完全复位。肱骨干稍有畸形,对功能影响不多,前臂双骨折就要求对位对线都好,否则将影响前臂旋转功能。长骨干横骨折,复位如能端端对接,对应至少达1/3。干骺端骨折侧方移位经复位后,至少应对位达3/4。儿童处于生长发育时期,下肢骨折缩短2cm以内,若无骨骺损伤,可在生长发育过程中自行矫正。
2.固定 分为外固定和内固定
(1)外固定:有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引、外固定器。
(2)内固定:有克氏针、螺钉、三刃钉、鹅头钉、接骨钢板、加压钢板、髓内钉等金属内固定器和可吸收钉生物内固定器。
3.康复治疗。
第五节关节脱位
一、概述
1.定义 关节结构受到严重破坏,以致组成关节诸骨的关节面不再保持接触,称为关节脱位。关节结构受到破坏较小,组成关节诸骨的关节尚保持部分接触者称为关节半脱位。
2.病因及分类
(1)发育性关节脱位:是由于发育异常造成的关节脱位,临床上最常见的为儿童的先天性髋关节脱位,由于其髋白发育不良,对于股骨头的包容不全,在发育过程中导致髋关节脱位。
(2)病理性脱位:是由于组成关节的骨本身病变(如肿瘤、感染等)造成的脱位。
(3)创伤性关节脱位:是由于外伤造成的关节脱位。造成关节脱位的原因以外伤最为常见。外伤性关节脱位常伴有骨折。
3.关节修复 关节脱位至少包括关节囊及韧带损伤,其修复过程因损伤的组织不同而异,但至少不短于6周。为保障损伤组织的顺利修复,需要固定,对损伤关节而言,最早的关节功能活动为伤后3周。
4.运动功能的恢复 具体表现为肌力和关节运动范围的恢复。无论骨折或关节损伤,相关的肌肉和关节不可避免地会出现功能障碍。通过康复治疗使损伤的肌肉和关节恢复到可以达到的程度,其过程甚至更长于骨折愈合(临床愈合期)和关节修复的过程
二、诊断要点
1.典型体征 四肢关节脱位后,多有较明显的典型体征:如肩关节前脱位时的方肩和上臂外展;髋关节后脱位时,下肢呈屈曲、内收、内旋和短缩畸形等。
2.运动障碍 任何已脱位的关节,都将完全丧失或大部分丧失其运动功能,包括主动运动和被动运动。
3.合并损伤
(1)神经损伤:如脊柱骨折脱位合并脊髓或马尾神经损伤;髋关节后脱位合并坐骨神经损伤等。
(2)血管损伤:如膝关节脱位合并胭动脉损伤;肘关节脱位合并肱动脉损伤等。
(3)骨折:如肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折;髋关节脱位合并髋白或股骨头骨折等。
4.X线检查 在关节脱位的复位前和复位后必须给予X线检查,其目的是:
(1)准确判断脱位的程度和方向。
(2)判断有无合并骨折。
(3)判断有无其他病理改变。
(4)检查关节复位和骨折复位是否完全。
临床治疗要点
1.新鲜脱位
(1)争取时间予以复位。一般采用手法或持续牵引。大多可以复位成功。必须强调,粗暴的反复手法复位是有害的。
(2)手术复位:如果经临床和X线检查,发现关节内有障碍,手法复位困难者,考虑手术复位
2.陈旧性脱位 若关节脱位未能在伤后3周内复位,称之为陈旧性脱位。但是这仅是机械地从脱位的时间来划分的。陈旧性脱位需要手术复位
四、常见部位的关节脱位
1.肩关节(盂肱关节)
(1)分类:根据肩关节不稳定的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位和下脱位等,其中前脱位约占肩关节脱位的95%以上。根据肱骨头脱位后的位置不同,前脱位又可分为:①喙突下脱位;②盂下脱位;③锁骨下脱位;④胸腔内脱位。
(2)典型体征和症状:方肩畸形,触诊肩峰下空虚,常可在喙突下、腋窝部位触到脱位的肱骨头。 Dugas阳性体征:当患肢手掌放在对侧肩上,患肢肘关节不能贴近胸壁,而当患肢肘关节贴近胸壁时,患侧手掌却不能触及对侧肩,即所谓Dugas阳性体征。
(3)常见并发症:肱骨大结节撕脱骨折或肱骨颈骨折以及腋神经损伤,肩袖损伤。
(4)治疗:肩关节复位后如较为稳定,可用颈肩吊带包扎固定于胸侧,将上臂固定于轻度后伸旋转中立位3周。如肩关节复位后肱骨头不稳定,需将上臂置于外旋,轻度后伸位,以肩人字石膏或支具固定,3周后去除外固定开始练习肩关节活动。
2.肘关节后脱位 构成肘关节的肱骨下端呈内外宽厚,前后扁薄状。侧方有坚强韧带保护,关节囊的前后部相对薄弱。尺骨冠状突较鹰嘴突小,所以肘关节后脱位远比其他方向的脱位常见。
(1)典型体征和症状:正常肘关节于伸直位时,肱骨的内外髁及尺骨鹰嘴突三个骨性标志在同一条直线上( Huter线),屈肘时,三个骨性标志组成一个等腰三角形( Huter三角)。当发生肘关节后脱位时,由于尺骨的上移而导致肱骨内外髁与尺骨鹰嘴相互关系发生改变。肘伸直时,三者不再成一直线,而是鹰嘴高居在内外髁上。在肘前方皮下可触及肱骨下端。
(2)治疗:肘关节后脱位复位后,用长臂石膏后托在功能位固定3周。此期间应练习肩腕、手的活动。去除外固定后应避免被动牵拉关节,在患者能忍受的范围内,主动进行肘关节的屈伸活动。
3.髖关节脱位
(1)分类:髋关节脱位一般分为后脱位、前脱位和中心脱位三种类型。 Nelaton线是髂前上棘与坐骨结节的连线。股骨头位于 Nelaton线后方者,为后脱位;位于该线前方者,为前脱位。后脱位是髋关节脱位中最常见的类型,发生率约为前脱位的10~20倍。
(2)后脱位的典型体征与症状:患肢呈屈曲、内收内旋及缩短的畸形。大粗隆向后上移位,常于臀部触及隆起的股骨头。
(3)治疗:单纯脱位以急症闭合复位为原则。复位后,应立即摄X线片证实复位是否满意,有无碎骨片,用皮牵引保持患肢伸直和外展位3周,然后开始扶拐下地活动。脱位合并骨折的治疗,一般倾向于早期手术切开复位和内固定。
第六节手外伤
一、概述
1.手的姿势
(1)手的休息位:指手处于自然静止状态时,手内肌和手外肌的张力处于相对平衡,呈半握拳状。腕关节背伸约10°~15°,轻度尺偏;掌指关节及指间关节呈半屈状,从示指到小指,越向尺侧屈曲越多;各指尖端指向舟骨结节;拇指轻度外展,指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。
(2)手的功能位:是有利于发挥最大手功能的位置,呈握小球或茶杯状。腕背伸约20°~25°,拇指处于对掌位,掌指关节及指间关节微屈。其他手指略分开,掌指关节和近侧指间关节半屈,远侧指间关节微屈。
2.分类 手外伤常为复合性损伤,分为骨关节损伤、肌腱损伤、神经损伤和血管损伤等。
二、诊断要点
1.手部创口 了解创口的部位、性质、程度和缺损的情况
2.血管损伤 通过手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动来判断。
3.周围神经损伤 手部的运动和感觉功能分别由来自臂丛神经根组成的正中神经、尺神经和桡神经支配,手腕和手指屈伸活动的肌肉及其支配神经的分支均位于前臂近端手部外伤时所致的神经损伤,主要表现为手部感觉功能和手内在肌的功能障碍。
(1)桡神经损伤:①腕部以下手背桡侧及桡侧3个半手指近侧指间关节近端的感觉障碍②在肘部下方损伤伸拇及伸指功能丧失;③在肘部上方损伤则伸腕功能亦丧失,出现腕下垂。
(2)正中神经损伤:①拇短展肌麻痹导致拇指对掌及拇指、示指捏物功能障碍,呈“猿手畸形;②手掌桡侧半、拇指、示指、中指和环指桡侧半掌面,拇指指间关节和示指、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远感觉障碍。
(3)尺神经损伤:①骨间肌和蚓状肌麻痹致环、小指“爪”形畸形;② )Froment征,即由骨间肌和拇内收肌麻痹所致,表现为示指用力与拇指对指时,呈现示指近侧指间关节明显屈曲,远侧指间关节和拇指掌指关节过伸、指间关节过屈;③手部尺侧、环指尺侧和小指背侧感觉障碍。
4.肌腱损伤 通过观察手的休息位和屈伸指运动来判断。①指屈肌腱断裂表现伸指角度加大;②伸指肌腱断裂则表现屈指角度加大;③若仅有某一条伸、屈腕肌腱断裂,则不影响伸、屈功能;④指屈肌损伤时,固定患指中节,让患者屈曲远侧指间关节,若不能活动,则为指深屈肌腱断裂;⑤若固定除患指外的其他三个手指于伸直位,让患者屈患指近侧指间关节,若不能活动则为浅屈肌腱断裂;⑥若两种方法检查手指的关节均不能屈,则是深、浅肌腱均断裂。
5.骨关节损伤手局部疼痛、肿胀及功能障碍者,应疑有骨关节损伤,如手指明显缩短旋转、成角或侧偏畸形及异常活动者则可确诊为骨折,凡疑有骨折者应拍摄X线片,了解骨折的类型和移位情况。X线拍片为手外伤的常规检查,除拍摄正侧位片外,特别是掌骨在侧位片时重叠,应加拍斜位片。
三、处理原则
1.早期的急救 处理现场急救的目的是止血,减少创面污染,防止加重损伤和迅速转送急救处理包括止血,包扎创口和局部固定。局部压迫包扎是处理手部创伤出血最简便而有效的方法。
2.早期彻底清创 手部创口应争取在伤后6~8小时内进行清创。清创越早,感染机会越少,疗效越好。超过12个小时,即使比较清洁的创口,也可能发生感染。
3.深部组织损伤处理 在清创的同时修复深部组织,可获较好的疗效。污染严重,外伤超过12个小时以上,或修复技术有困难者,仅作清创和闭合伤口,不修复深部组织。但有骨折和脱位者必须复位固定,以恢复手部的骨骼支架,为修复软组织创造有利的条件。肌腱和神经损伤,可待创口一期愈合后,再做二期修复。
4.早期闭合伤口 手部伤口一般采用单纯缝合。凡伤口方向纵行越过关节,或与指蹼边缘平行,或与皮纹垂直者,应采用“Z”字成形术的原则,改变伤口的方向,避免日后发生挛缩。若距受伤的时间较长,发生感染的可能性较大者,清创后不宜缝合伤口,敞开后用生理盐水纱布湿敷,观察3~5天。若创口仍有坏死组织,再清创,做延期缝合或植皮术。但观察时间不宜超过5天,以免肉芽组织生长过度,影响效果。
5.术后处理
(1)制动体位:患肢一般制动在功能位,但神经、肌腱和血管修复后固定的位置应以修复的组织无张力为原则。例如:手屈侧肌腱、神经、血管修复后,需将手及腕制动在屈曲位,而伸组织缝接后,又需将手制动在过伸位。
(2)制动时间:依修复组织的性质而定。如血管吻合后固定2周,肌腱缝合后固定3~4周,神经修复后根据有无张力固定4~6周,关节脱位为3周,骨折4~6周。
(3)制动范围:制动范围因手术不同而异,原则是制动范围越小越好,鼓励活动非制动关节。
(4)手部伤口 术后10~14天拆线,带蒂皮瓣移植术后3~4周断蒂。
第七节骨关节炎
一、 概述
1.定义 骨关节炎( osteoarthritis,OA)是一种慢性关节病,也称退行性关节病、骨性关节病或增生性关节炎。其特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性改变,并在关节边缘有骨赘形成,病理变化以软骨变性及软骨下骨质病变为主。
2.分类 根据有无局部原因存在,骨关节炎可分为原发性和继发性两类。
(1)原发性骨关节炎:无明显局部致病原因,多见于老年人,其发生往往受遗传和体质的影响。老年性组织变性再加积累劳损是起病因素。手指末节骨关节炎的 Heberden结节,有明显的遗传因素。
(2)继发性骨关节炎:是在局部原有病变的基础上发生的骨关节炎。畸形、创伤和疾病都能造成软骨的损害,从而导致日后发生骨关节炎。因而继发性骨关节炎可以发生于任何年龄临床上以原发性骨关节炎为多见,其发病原因主要是关节软骨磨损和透明质酸合成减少
二、临床表现
1.症状和体征 原发性骨关节炎多发生在50岁以后,女略多于男。继发性骨关节炎常只少数关节受累。最常受累的是膝、髋、手指、腰椎、颈椎等关节。起病缓慢,有时因受凉、劳累或轻微外伤才感到关节有酸胀痛。酸胀痛的轻重与X线表现不成正比。在承重时酸胀痛加重。经过一个阶段的不活动,可出现暂时性僵硬。从一个姿势转变到另一个姿势时,活动感到不便并有酸胀痛。例如,早晨起床或久坐后起立时,最为明显。经过活动以后,关节又渐灵活酸胀痛也渐减轻,但过度活动又会引起酸胀痛和运动受限。局部无肿胀,可有轻压痛。活动时可有粗糙的摩擦音,肌肉极少有痉挛,也无明显萎缩。关节可有中等量渗液。关节软骨的磨损及骨质增生将导致骨赘形成和关节畸形。上述症状可以长期不变,大都是慢慢加重。晚期当骨赘刺激肥厚的滑膜皱襞时,疼痛可加剧,关节活动亦因关节变形而显著受限。但不致发生关节强直。上述症状多因轻微的外伤、劳损或寒冷而引起发作,可以1~2年发作一次,间歇期内可无症状。多次发作后,间歇期可逐渐缩短,最后症状可变为持续性。
2.辅助检查 患者无明显的全身症状,血沉很少超过30mm/h,关节液检查偶见红细胞软骨碎片和胶原纤维碎片。X线检查可见关节间隙狭窄,软骨下骨质硬化,关节边缘尖锐,并有骨赘形成。关节面邻近的骨端松质骨内可见多数直径为1cm左右的小囊腔。有时关节内可见游离体。有轻度骨质疏松和软组织肿胀。晚期关节面凹凸不平,骨端变形。脊柱骨关节炎的X线片显示椎间隙变窄,椎体边缘尖锐,有唇形骨赘。
三、常见部位的骨关节炎
1.髖关节骨关节炎 主要症状是在活动或承重时,腹股沟处有酸胀痛,并向大腿或膝关节前、内侧放射。臀部周围及股骨大转子处也可有酸胀痛,并向大腿后、外侧放射。严重病例卧于患侧或翻身时也感酸胀痛,跛行。X线片上常见较大的软骨下囊腔样改变,或在髋白上缘,或在股骨头内。
2、膝关节骨关节炎 关节肿胀明显,主要是由于骨质增生所引起。活动时可有摩擦感或听到摩擦音。有时可有关节积液,关节积液多时,浮髌试验可为阳性
3.踝关节骨关节炎 可见于体胖超重的老妇。
4.指间关节骨关节炎 多为原发性。多见于远侧指间关节,少见于近侧指间关节,偶见于掌指关节。常多数关节受累。可见骨端粗大。在远侧指骨基部背侧常见两个隆起,为增生的骨刺或膨出的关节囊,受累关节常有轻度屈曲畸形,并因酸胀痛而使活动受限,有摩擦感可有关节肿胀。须注意与类风湿关节炎及痛风相鉴别。前者血沉快、类风湿因子阳性,且多发于近侧指间关节,后者血清尿酸值增高
5.腕关节骨关节炎 腕关节活动多者(常劳累的妇女或钢琴家)容易发生腕关节和指间关节的骨性关节炎。长时间应用压缩空气锤、钻等工具的矿工,构成腕关节各骨的关节软骨频繁损伤后发生血液循环障碍,也可发病。有腕关节酸胀痛和活动受限等症状。X线片显示腕舟骨、月骨、桡骨甚至尺骨小头关节面凹凸不平,关节间隙狭窄,软骨下骨质硬化,桡、尺骨关节缘有骨赘形成。
6.肘关节骨关节炎 多为继发性,木工、锻工因肘关节活动最多,容易患此病。关节内可有游离体。
7.脊柱骨关节炎 原发性和继发性都常见。原发者多由于中年后椎间盘退行性变、脱水,致椎间隙变窄后,四周韧带和椎间关节囊松弛,椎体间失去稳定,导致椎体边缘及椎间关节软骨磨损,并有骨赘增生。颈段脊柱受应力最大的部位是在C5~6和C4~5处,故颈椎的骨性关节炎也以此处发病最多。上下椎体两侧的钩椎关节紧邻椎间孔,钩椎关节边缘的骨赞可使颈神经根在椎间孔区受挤压。椎体后缘的骨赞也可突向椎管而挤压脊髓。按受挤压的部位不同而产生不同的神经症状,或影响椎动脉供血者均称颈椎病。腰段脊柱以L4~5L~S1受的应力最大,也易在此处发生椎间隙狭窄和骨赘增生。若腰神经根受挤压,则可出现坐骨神经症状。脊柱的继发性骨性关节炎多继发于脊柱先天性畸形、侧凸、骨折和骨结核之后。
四、临床处理
1.处理原则①缓解疼痛;②消炎消肿;③恢复和保持关节功能。
2.处理方法①休息制动;②药物治疗;③必要时手术治疗。
第八节颈椎病
一、概述
1.定义 颈椎病是由于颈椎间盘退行性变以及由此继发的颈椎组织病理变化累及颈神经根、脊髓、椎动脉、交感神经引起的一系列临床症状和体征。
2.病因和病理 颈椎病的诱发因素很多,如不良的睡姿、不当的工作姿势、不当的锻炼头颈部外伤、咽喉部炎症、寒冷潮湿的气候等。颈椎病的致病因素很多,可分为内因、外因和继发因素。内因有颈部先天性骨关节结构畸形、椎管狭窄、肥胖、糖尿病。外因有颈部急慢性损伤、风寒侵袭、环境潮湿,姿势不良等。继发因素有颈椎骨关节的退行性变、椎间盘突出、关节囊松弛、韧带肥厚和骨化等。
迄今为止,颈椎病发病机制尚不清楚。但一般认为颈椎病发生与椎间关节退变、骨质增生压迫脊髓或神经根、椎动脉等因素有关。
(1)关节退变:椎间盘、钩椎关节及关节突关节的退变是一种随年龄增长而进行的长期病理过程。首先发生在活动量最大的C5~6椎间盘。退变的椎间盘含水量及蛋白多糖逐渐减少,胶原类型改变,细胞、基质纤维异变,结构紊乱。髓核及纤维环失去原来的生物力学性能。椎间盘的承载能力及应力分布异常,椎间隙逐渐变窄。这些改变伴随节段间活动异常及不稳定颈椎日常活动或过度劳累将使椎间关节产生损伤,加速退变过程,骨质增生、关节突关节退变性关节病也随之发生。
(2)骨质增生:骨质增生可使椎间关节重建稳定,是增加骨承重的代偿措施,它表明退变过程不是单纯的退化,而具有重建的性质。当一个活动节段重建稳定之后,势必将增加其相邻节段的活动范围与载荷,加速了这些节段的退变进程。椎体后缘增生及突出的椎间盘组织可以压迫硬脊膜、脊髓前动脉、脊髓及神经根、根动脉、椎动脉及其伴行的交感神经。节段性不稳定容易因劳损使椎间关节产生创伤性关节炎,加重已存在的骨性压迫,并具有炎性刺激作用。
(3)椎动脉受压:颈椎过伸位不稳定使椎管矢径及椎间孔变狭窄,也可能加重压迫程度节段性不稳定存在时,往往因头颈位置偶然变动而引起椎间错动,可能刺激交感神经或椎动脉。
二、临床表现
1.症状 本病主要累及颈椎椎间盘和周围的纤维结构,伴有明显的颈神经根和脊影变性。主要的临床症状有头、颈、臂、手及前胸等部位的疼痛,并可有进行性肢体感觉及运动障碍,重者可致肢体软弱无力,甚至大小便失禁、瘫痪,累及椎动脉及交感神经则可出现头晕、心慌、心跳等相应的临床表现。
(1)疼痛:疼痛是最常见的症状,疼痛的部位与病变的类型和部位有关,一般有颈后部和肩部的疼痛,神经根压迫或刺激时,疼痛可放射到上肢。若头半棘肌痉挛,可刺激枕大神经,引起偏头痛。
(2)麻木:关节突关节增生,椎间盘突出和后纵韧带骨化,钩椎关节增生,可刺激神经根或压迫脊髓,脊髓压迫明显者,出现下肢无力、躯干麻木,并引起步态异常。
(3)自主神经症状:交感神经受刺激时,可引起头痛、头昏、耳鸣、面部疼痛、面部潮红、咽部异物感、恶心、视物模糊、胸闷、心慌等。第1、第2颈神经受到卡压可导致紧张性头痛。
(4)颈椎活动受限:颈椎的屈曲与伸展的活动度,寰枕关节占50%,旋转度寰枢关节占50%,所以,上颈椎的疾病最易引起颈椎活动度受限。神经根水肿或受压时,颈部出现强迫性姿势,影响颈椎的活动范围。
2.体征 评估患者的主动运动,站立位及坐位的活动情况,记录运动范围,然后询问患者运动时是否疼痛、疼痛的部位与强度。
(1)旋转:嘱患者尽可能舒服的情况下向一侧转头,然后再向另一侧转头。旋转的范围约70°,也就是说,与肩平面的旋转范围差不多。肌紧张定位明确提示肌肉张力增高,疼痛弥散提示软组织受刺激或炎症,局限性剧痛提示关节突综合征或关节囊受刺激。
(2)伸展:嘱患者在尽可能舒服的情况下向上看。在颈椎主动伸直过程中,患者应能在感觉很舒服的情况下看到天花板。伸展使关节突关节间隙及椎间孔截面积减小,如果存在关节突关节固定或关节囊刺激,则会引发局限性疼痛。伸展时使枕骨下肌群紧张,会引起枕骨下区疼痛;如果颈前肌群已受损,则会引起颈前区疼痛。肩头区或肩胛区的牵涉痛提示关节受刺激。臂或手相应皮节的牵涉剧痛提示神经根疾病。
(3)屈曲:嘱患者尽可能屈头至前胸部。在颈椎主动屈曲时,下颌与前胸间有两个手指尖宽的距离属于正常范围。屈曲时,椎骨关节突关节张开,使关节疾患得到缓解。然而,屈曲会拉伸包括颈椎伸肌与斜方肌在内的颈背部与肩部的肌肉,引起牵拉感和疼痛。
(4)侧屈:嘱患者使耳朵尽可能地向肩部靠。正常侧屈范围约45°,即头与肩成角的一半。侧屈时同侧疼痛通常提示关节疾患,对侧疼痛或紧张通常提示肌肉损伤或肌张力增加。侧屈使同侧关节突关节间隙和椎间孔截面积减小,可引发肩头的弥散性牵涉痛。如果有关节刺激,则疼痛可牵涉至肩胛区。若有神经根刺激,侧屈可引发臂或手相应皮节的剧痛、麻木或麻刺感。颈部侧屈受限则提示关节囊纤维化或退变性关节病。
(5)椎间孔挤压试验:如果患者存在手臂或肩部的牵涉痛、麻木或麻刺感,可实施椎间孔挤压试验,通过此试验来鉴别是关节疾患还是神经根受刺激。试验方法:患者向一侧侧屈头部,治疗师用手向下轻压患者头顶部。如果疼痛、麻木或麻刺感放射至手臂相应皮节出现刺激症状,则提示神经根受刺激;肩峰或肩胛区的弥散性牵涉痛则提示关节突关节受刺激。但如果颈部侧屈时即出现颈部剧痛或肩、手臂的牵涉性症状,则不要实施此试验。
3.分型 颈椎病的分型至今还没有统一的标准,一般根据受累部位的不同而表现的相应表现将其分为软组织型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型。混合型是指两种或两种以上类型同时存在。
(1)软组织型颈椎病:该型最常见,症状多轻微,以颈部症状为主。在颈椎退变的起始阶段,髓核与纤维环的脱水、变性与张力降低,进而引起椎间隙的松动与不稳,常于晨起、过劳、姿势不当及寒冷刺激后突然加剧。主要表现:以青壮年多见,颈部酸、痛、胀及不适感,约半数患者颈部活动受限或强迫体位。个别患者上肢可有短暂的感觉异常。主要体征:一侧或双侧斜方肌压痛。X线平片可出现颈椎屈度变直,但椎间隙无变窄。
(2)神经根型颈椎病:颈椎间盘的膨出、突出、后关节骨质增生、钩椎关节骨刺形成、三关节的松动及移位均可造成对脊神经根的刺激和压迫。颈肩臂痛并有神经根支配区感觉和运动障碍为神经根型颈椎病的特点。好发于颈5~6和颈6~7间隙。表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障碍。可急性起病,也可慢性发病,颈肩臂痛,向前臂或手指放射,手麻,手或臂无力感,持物不稳或失落为常见症状。如前根受压为主,有肌力改变;若后根为主则感觉障碍较重,在临床上以两者并存多见。主要体征:颈部僵直,活动受限,颈部肌肉痉挛,受累节段棘突压痛。颈6神经根受累时拇指痛觉减退,肱二头肌肌力减弱,腱反射减弱或消失。颈7或颈8神经根受累则中、小指痛觉减退,肱三头肌肌力减弱,握力差,手内在肌萎缩,肱三头肌反射消失。颈5神经根受累时,肩部前臂外侧痛觉减退,三角肌肌力减弱。颈椎挤压试验及脊神经根牵拉试验常出现阳性。颈椎挤压试验阳性者多见于髓核突出及椎节不稳,X线片可出现生理曲度异常、椎间孔狭窄、钩椎增生等
(3)脊髓型颈椎病:该型较少见,主要压迫或刺激脊髓而出现感觉、运动和反射障碍,特别是出现双下肢的肌力减弱是诊断脊髓型颈椎病的重要依据。表现:①(锥体束征)先从下肢无力、双腿发紧、抬步沉重感,渐出现跛行、易跪倒、足尖不能离地、步态笨拙等。②肢体麻木:主要是脊髓丘脑束受累所致。在脊髓丘脑束内的痛、温度觉纤维与触觉纤维分布不同,因而受压迫的程度亦有所差异。痛、温觉可能明显障碍,而触觉可能完全正常。③自主神经症状:胃肠、心血管的表现、大小便改变。主要体征:反射亢进、踝、膝阵挛、肌肉萎缩、手部持物易坠落,最后呈现为痉挛性瘫痪。反射障碍:肱二头肌反射、肱三头肌反射和桡反射、膝反射和跟腱反射早期活跃,后期减弱和消失。病理反射以Hoffmann反射阳性率为高,其次是髌阵挛、踝阵挛及 Babinski征。屈颈试验明显阳性,X线椎管矢径小、骨刺形成明显(椎体后缘)、后纵韧带骨化等。
(4)椎动脉型颈椎病:该类型是由各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫,以致血管狭窄、折曲而造成以椎基底动脉供血不全为主要综合征,也可以是椎间关节退变累及交感神经,引发交感神经功能素乱。有研究表明,一侧椎动脉受压不会造成基底动脉供血不足,所以该类型的发病率不高。临床特点:①偏头痛:常因头颈部突然旋转而诱发,以颞部为剧,多呈跳痛或刺痛,一般为单侧。②迷路症状:耳聋、耳鸣。③前庭症状如眩晕,记忆力减退。④精神症状:精神抑郁、健忘、失眠、多梦。⑤猝倒,自主神经症状,胃肠、呼吸及心血管症状。主要体征:患者头向健侧时头晕或耳鸣加重,严重者可出现猝倒。X线片:钩椎关节增生、椎间孔狭小(斜位片)或椎节不稳(梯形变)。
(5)交感神经型颈椎病:该型是由于椎间盘退变或外力作用导致颈椎出现节段性不稳定从而对颈部的交感神经节以及颈椎周围的交感神经末梢造成刺激,产生交感神经功能紊乱该型症状繁多,多数表现为交感神经兴奋症状,少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维,当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉,导致椎动脉的舒缩功能异常,因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时,常常伴有椎基底动脉系统供血不足的表现临床特点:①头部症状:如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛,睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。②眼部症状:眼胀、干涩、视力变化、视物不清、视野内冒金星等。③耳部症状:耳鸣、听力下降、鼻塞、咽部异物感、口干、声带疲劳等。④胃肠道症状:恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。⑤心血管症状:心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。⑥面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热,有时感觉疼痛、麻木但不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系,坐位或站立时加重,卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头,如在电脑前工作时间过长或劳累时明显,休息后好转。本型颈部活动多正常,有棘突位移征、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛,膝反射活跃等。
(6)混合型:在实际临床工作中,混合型颈椎病也比较常见。常以某一类型为主,其他类型不同程度地合并出现,病变范围不同,其临床表现也各异。
4.诊断 确立颈椎病诊断必须具备三个条件:①具有比较典型的症状和(或)体征;②颈椎的X线片及其他检查证明椎间分级退变,并压迫神经、血管;③影像学检查存在神经、血管压迫与刺激,同临床表现具有明确的因果关系。
三、临床处理
1.软组织型颈椎病以非手术方法治疗为主。牵引、按摩、理疗、针灸均可,主要缓解疼痛,纠正不良的姿势,缓解期可做颈部体操,防止疾病进一步发展。
2.神经根型颈椎病仍以非手术治疗为主,牵引有明显的疗效。牵引的角度和重量应以病变的节段和程度而定。以缓解根性压迫和刺激症状为主
3.椎动脉型和交感神经型颈椎病以非手术治疗为主。90%的病例均可获得满意疗效。具有以下情况者可考虑手术:有明显的颈性眩晕或猝倒发作;经非手术治疗无效者。
4.脊髓型颈椎病可先试行非手术疗法,如无明显疗效应尽早手术治疗。该类型较重者禁用牵引治疗,特别是大重量牵引,手法治疗多视为禁忌证。
5.混合型颈椎病除比较严重的脊髓受压的情况外,其他表现应以非手术治疗为主。
第九节腰椎间盘突出症
一、概述
1.定义 腰椎间盘突出症( lumbar disc herniation,LDH)主要是指腰椎,尤其是L4-5、L6S1、L3-4的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧腰骶神经根所引起的一系列症状和体征。在腰椎间盘突出症的患者中,L4~5、L5~S1突出占90%以上,年龄以20~50岁多发,随年龄增大,L3~4、L2~3发生突出的危险性增加。诱发因素有退行性变、职业吸烟、心理因素、医源性损伤、体育活动以及寒冷、肥胖等。
2.病因病理 腰椎是脊柱运动的枢纽,腰椎间盘和后方的小关节组成三关节复合体,对腰椎骨性结构的稳定性起决定作用。三关节复合体中任何一个关节的异常将累及另外两个关节。一般认为,在三关节复合体中腰椎间盘的退变最早,在腰椎退行性变中起主导作用,后方小关节的退变是继发于椎间盘退变,而后出现一系列的退行性变,又互为因果,使腰椎退行丝变加速,另外,还可继发黄韧带肥厚和后纵韧带骨化等。椎间盘的退变最早始于软骨终板,表现为软骨终板变薄且不完整,纤维环失去附着点而变薄,促进了纤维环和髓核的变性和退变纤维环虽坚固,但过度承载可引起邻层纤维环交叉处相互摩擦,导致纤维环变性和透明变性,纤维环由内向外发生环状和放射状裂隙,纤维环松弛,弹性降低。此时,上下椎体的骨质也发生变化,出现椎间盘吸收。椎间盘退变根据其所处状态和外界作用条件的不同,可向以下四方面发展:①膨出的椎间盘具有自限性,在不受外来因素作用下,可慢性退变发展,呈长期的膨隆状态。②在外力的作用下,椎间盘变性不均匀,不对称,纤维环可发生部分或全层断裂,髓核由裂隙中突出,顶起后纵韧带呈丘状突起,即椎间盘突出。若后纵韧带同时破裂,髓核可突入椎管呈游离状,即脱出。③广泛膨出可最后形成椎间盘吸收综合征。④当椎体受到外力冲击或所受压力加大时,变性的软骨终板发生破裂,髓核可通过裂隙疝入椎骨内,形成 Schmorl结节。腰椎小关节是腰椎“三关节复合体”的重要部分,有维持腰椎稳定的作用,其结构的改变可能涉及腰椎及椎间盘的退行性变的发生与发展,从而影响到腰椎的稳定性。关节突关节系滑囊性关节,其退变过程不同于纤维环软骨的椎间盘。关节的退变与可动关节相同,最早是滑膜炎,主要发生在关节软骨面之间,关节软骨逐渐发生轻度退变,有时关节间隙纤维组织增生粘连。由于炎症的影响,关节软骨受到侵蚀,关节软骨发生轻度退变,若炎症继续存在,可出现明显退变征象。
3.分型 根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关系及不同的影像学检查,有多种分型方法,但多是病理分型的演变。病理上将腰椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出后纵韧带下型、脱出后纵韧带后型和游离型。前三型为未破裂型,占77%,后三型为破裂型,约占23%。根据以上分型法,前四型非手术治疗可取得满意疗效,后二型应以手术治疗为主。根据突出物与椎管的位置(横断面)分为中央型、后外侧型、椎间孔内型(外侧型)和椎间孔外型(极外侧型)。前两型多见,占85%左右,后两型少见,且多发于L3-4和L4~5水平。中央型又分为3度,中央I度:突出居中但以一侧为主,伸展已过中线2mm;中央Ⅱ度突出:突出居中也以一侧为主,伸展已过中线4mm;中央Ⅲ度突出:突出居中,伸延到两侧
二、临床表现
1.症状
(1)疼痛:腰痛是最早的症状,由于腰椎间盘突出是在腰椎间盘退行性变的基础上发展起来的所以在突出以前的椎间盘退行性变即可出现腰腿痛。患者常有反复发作的腰痛病史,在日常生活中稍有劳累和受凉,即会诱发腰腿痛,腰痛可因咳嗽或打喷嚏而加重,此现象是腰椎间盘突出症的重要表现。由于腰椎间盘突出多发生于L4~5、L5~S1,故坐骨神经痛多见。典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。多数患者在喷嚏或咳嗽时由于腹压增加而使疼痛加重。早期常表现为痛觉过敏,病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。
(2)麻木:麻木是突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的,随受压神经根受累区域分布。有少数患者自觉下肢发凉、无汗或出现下肢水肿,这与腰部交感神经根受到刺激有关。
(3)马尾神经受压症状:巨大的中央型腰椎间盘突出者,常压迫突出平面以下的马尾神经,出现大小便障碍,鞍区感觉异常,男性阳痿。严重者大小便失禁、双下肢不完全性瘫痪
2.体征
(1)步态异常:疼痛较重者步态为跛行,又称减痛步态,其特点是尽量缩短患肢支撑期,重心迅速从患侧下肢移向健侧下肢,并且患腿常以足尖着地,避免足跟着地震动疼痛,坐骨神经被拉紧。
(2)压痛:突出间隙、棘上韧带、棘间韧带及棘旁压痛,慢性患者棘上韧带可有指下滚动感,对诊断腰椎间盘突出症有价值。压痛点也可出现在受累神经分支或神经干上,如臀部、坐骨切迹、胭窝正中、小腿后侧等
(3)曲度变化:腰椎间盘突出症患者常出现腰椎曲度变直,侧凸和腰骶角的变化,这是为避免神经根受压机体自我调节造成的,患者越年轻,其自我调节能力越强,脊柱侧凸、平直或后凸的程度就越重
(4)活动范围:在正常情况下,腰部的活动范围是,前屈90°,背伸30°,左右侧屈各30°。几乎全部腰椎间盘突出症患者都会出现不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。
(5)直腿拾高试验及加强试验阳性:直腿拾高试验是诊断腰椎间盘突出症较有价值的试验。其诊断腰椎间盘突出症的敏感性为76%~97%。直腿抬高试验阳性也可出现于急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰骶椎肿瘤、骶髖关节和髖关节病变中,但阳性率很低,此时直腿抬高加强试验是区分真假腰椎间盘突出症的有效办法。L45和L~S1突出时,直腿抬高试验阳性率最高,而高位腰椎间盘突出,则阳性率较低
(6)神经系统检查:腰椎间盘突出症引起的神经系统表现包括感觉异常、肌力下降、反射异常。病变部位的不同,所表现的临床症状也不同。①感觉异常:80%患者有感觉异常神经根受累者,小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退;S1神经根受压时,外踝附近及足外侧痛触觉减退。②肌力下降:约70%~75%的患者肌力下降。L5神经根受累时,踝及趾背伸力下降;S1神经根受累时,趾及足跖屈力减弱。③反射异常:约71%的患者出现反射异常。膝反射减弱或消失提示L3、L4神经根受压;踝反射减弱或消失表示S1神经根受压;如马尾神经受压,则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
3.影像学检查
(1)腰椎平片:腰椎平片检查操作简便、价格低廉,患者乐于接受。其最大优点不单是能为腰椎间盘突出症的诊断提供依据,更重要的是能除外腰椎的各种感染、骨肿瘤、强直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脱等许多亦能引起腰腿痛的其他疾病。
腰椎间盘突出症的X线片征象有:①脊柱腰段外形的改变,正位片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良。侧位片腰椎生理前凸明显减小、消失,甚至反常后凸,腰骶角小②椎体外形的改变,椎体下缘后半部浅弧形压迹。③椎间隙的改变,正位片可见椎间隙左右不等宽,侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。
(2)CT扫描:由于CT分辨率高能清楚地显示椎管内的各种软组织结构,所以,在诊断腰椎间盘突出症及椎管其他病变中普遍受到重视。腰椎间盘突出的CT征象:①突出物征象:突出的椎间盘超出椎体边缘,与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度,结节或不规则块,当碎块较小而外面有后缘韧带包裹时,软组织块影与椎间盘影相连续。当突出的块较大时,在椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度影,当碎块已穿破后纵韧带时,与椎间盘失去连续性,除了在一个层面移动外,还可上下迁移。②压迫征象:硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失。③伴发征象:黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。
(3)MRI:椎间盘退行性变后,由于水分的丢失和胶原与非胶原蛋白的变化,髓核从一黏性流体静力学结构变成干燥的纤维团块。在T2加权图像上,这种退变表现为髓核与纤维环之间的信号差别消失,而且椎间盘也失去了正常的高强度信号,信号明显降低。在T1和T图像上都可显示椎间隙变窄,但T2加权图像对椎间盘退变的诊断较佳。椎间盘突出MRI有以下表现:①椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像。②突出物超过椎体后缘重者呈游离状。③突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区,与硬膜及其外方脂肪的界限不清。④突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上或下方。如有钙化,其信号强度明显减低。
三、临床处理
腰椎间盘突出症的治疗原则以非手术治疗为主,但对于巨大突出并伴有明显马尾刺激症状或患有下肢肌力降低者、游离型腰椎间盘突出者,主张尽早手术治疗。牵引是治疗椎间盘突出的有效方法,但要严格掌握适应证,牵引的重量和时间要依据患者的突出节段和程度而定。强调综合治疗,如药物、牵引理疗、手法、注射等,急性期以缓解神经根水肿和减轻疼痛为主,恢复期要加强腰部肌肉的功能训练,避免受凉和重体力劳动,防止复发。
第十节腰椎峡部裂和脊柱滑脱
一、概述
1、定义 椎弓峡部崩裂指椎弓上下关节突之间的峡部断裂。脊柱滑脱指峡部断裂后椎体、椎弓根、上关节突在下位椎体上面向前滑移,又称真性脊柱滑脱。
2.病因 一般认为该病的病因是在先天性结构发育不良的基础上峡部受到慢性应力或急性损伤而出现断裂,以第4、5腰椎峡部裂最常见,约占90%以上,峡部断裂后随着腰椎的活动而逐渐出现病椎的向前滑移。而假性脊柱滑脱指腰椎间盘退行性变或其他原因使关节突关系发生改变,而峡部保持完整。
二、临床表现
1.症状 临床上好发于21~30岁和41~50岁年龄组,许多患者在早期多无症状及体征,多在一次外伤或重复外伤、劳累或运动之后出现下腰痛或下肢酸痛沉重症状,一般都较轻对日常工作影响都不大。站立、行走、弯腰或过度负重时症状加重,休息后症状减轻或消失往往间歇发作,可能伴有坐骨神经痛,或疼痛麻木症状。患者可合并椎间盘突出而出现单条神经根受累的疼痛症状。
2.体征 检查时可见腰椎前凸增加,臀部后凸,腰椎活动受限,棘突压痛,有滑脱时可触及棘突呈台阶样改变;有神经根受累时可出现直腿抬高试验阳性,膝、踝反射减弱或消失相应的神经支配区域皮肤麻木。脊柱滑脱程度较大者可出现马尾神经牵拉或挤压症状麻木或大小便障碍。
3.X线检查 X线是诊断椎弓峡部崩裂和脊柱滑脱的主要依据,在正侧位X线片有可疑时,应照左右斜位片,以明确峡部断裂情况,部分患者侧位片椎弓根可见由后上斜向前下方的裂隙,椎体前移程度越大,裂隙就越清楚,边缘带有硬化征象,并能测量椎体滑移程度,一般多见于第5腰椎向前下滑移。 Meyerding测量法:将滑脱的下位椎体上面纵分为4等份,正常时上位椎体与下位椎体的后缘构成一平滑的连续弧线,滑脱时则上位椎体前移,移动距离在1/4以下为I度,1/4~2/4为Ⅱ度,以此类推。左、右45°斜位片,可更清楚的显示峡部裂隙及其位置,在此片上椎弓及其附件投影似“狗”形,狗嘴为同侧横突,狗耳为同侧上关节突,狗眼为椎弓根断面,狗前足为下关节突,狗体为椎板,峡部裂时似狗颈戴项链。
4.假性滑脱 假性脊柱滑脱也称为退行性脊柱滑脱,多发生在50~60岁的老年人,女性多见,以腰4.5多见,滑移程度很少超过30%。假性脊柱滑脱的主要原因是由于椎间盘退行性变,小关节紊乱,周围韧带松弛,椎间隙不稳,椎间隙变窄等;症状多有慢性腰痛病史,腰部酸胀、沉重、乏力感,时轻时重,有时臀部及大腿后部疼痛。若伴有神经根受压,疼痛可放射至小腿,有灼痛、麻木等感觉。有的行走时间长症状明显,站立或下蹲可缓解,症状重者可出现下肢皮肤浅感觉减退,肌肉萎缩,肌力和腱反射减弱。
三、临床处理
椎弓峡部裂引起的腰椎滑脱I度和Ⅱ度者可采取非手术治疗,可用药物、理疗缓解疼痛在行手法治疗时必须慎重,尤其是禁用大力度的旋扳手法。可佩戴腰部支具如腰围,纠正腰椎前凸,但佩戴支具的时间不要太长,以免引起腰部肌肉失用性萎缩。假性腰椎滑脱以非手术治疗为主。腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一,加强腰背部和腹部肌肉的锻炼,有助于维持及增强腰椎的稳定性,从而延缓腰椎滑脱的病情进展。
第十一节腰椎小关节病
一、概述
1.定义 因腰椎小关节退变引起的一系列临床症状者称之腰椎小关节病。
2.病因 本病在临床上比较常见,主要由于腰椎的小关节在解剖上与颈椎及胸椎差别较大,该关节称弧状面,腰椎做伸屈及侧向运动时,关节面受负荷较大,易产生退行性变。病变早期表现为椎节的松动,继而软骨面及软骨下受波及,并由于周围关节囊的撕裂、出血而逐渐形成骨赘。松动与骨赘均可引起脊神经根的受累。
3.病理 关节突关节的退变可分为以下三种类型:①创伤:表现为关节囊的炎性变,可导致关节内压增高,而引起疼痛。②退变:最早发生退变的是椎间盘,随椎间盘中蛋白聚糖和水分的丢失,椎间隙逐渐变窄,使上下关节相互靠拢,关节面之间的摩擦增加,另一方面,由于權间盘的承载能力减低,使关节突关节所承受的压力增加,退变加速,关节表面更加粗糙并产生硬化。③姿势改变:腰椎曲度改变后,腰椎后伸,关节突关节表面应力增高。实际上,上述三种情况相互联系,无明显界限,作为致病因素可同时存在。
关节突关节的退变过程不同于纤维环软骨的椎间盘。关节的退变与可动关节相同,最早是滑膜炎,主要发生在关节软骨面之间,关节软骨逐渐发生轻度退变,有时关节间隙纤维组织增生粘连。由于炎症的影响,关节软骨受到侵蚀,关节软骨发生轻度退变,若炎症继续存在,可出现明显退变征象。软骨浅层变薄,出现裂隙和关节面不平整,软骨下骨小梁纤维骨折,骨折不断发生,也不断愈合,松质骨的硬度增高,这时就失去了软骨下松质骨有效吸收应力的能力。
关节囊在退行性变不断进行的情况下,关节囊松弛不稳,在承受压应力和旋转应力时,易致撕裂损伤,关节囊在不断受小撕裂伤的同时,也不断愈合,瘢痕形成。关节囊失去原有的弹性,发生关节半脱位,关节的承载能力减弱,关节面周围出现骨赘,使关节面加大。最后关节软骨消失,关节内纤维化,另外,关节囊反复的损伤,也可完全纤维化,形成僵直。在这同时,椎间盘也出现了明显的退行性变,腰椎运动节段的活动度明显减小。
二、临床表现
1.症状和体征 临床上主要表现腰痛,多呈持续性钝痛,活动时加剧,小关节处有固定的压痛点,可因骨赘的压迫出现L、S1神经根刺激症状或神经根损伤的表现
2.影像学特点 早期显示小关节间隙狭窄、松动;继而于关节突起处增生,形成骨刺;后期该关节呈肥大性改变,周边部伴有明显的骨赘形成,并使椎间孔变小。CT可清晰的显示出小关节的狭窄、骨赘及变形,可明确病变的程度,及其与椎管、根管的关系。
三、临床处理
治疗时以非手术治疗为主,发作期,为减轻关节炎症、缓解疼痛,常用药物和理疗。对于有关节功能素乱者,可行牵引和手法纠正,小关节腔注射疗效明显。恢复期要加强腰部的功能训练,防止日常生活中不当的动作引起复发。
第十二节腰背肌筋膜炎
一、概述
1.定义 腰背肌筋膜炎亦称肌筋膜疼痛综合征、肌纤维组织炎,是指因寒冷、潮湿、慢性劳损而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变,而出现的一系列临床症状。该症除了多发生在颈肩腰背部外,也会发生在四肢等活动频繁的肌肉群。
2.病因和病理
(1)解剖特点:骨骼肌由肌性部分和腱性部分构成,肌性部分为肌纤维组成,具有收缩和舒张功能,借腱附着于骨上,每块肌肉都有丰富的血管、淋巴管和神经支配,具有特定的功能。
(2)病因:①损伤:当肌肉、筋膜之应力点处于超负荷状态时,突然的扭转、屈伸易发生组织损伤。有的则是反复、轻微的损伤积累而致。②寒冷、潮湿:寒冷和潮湿常常是该病的诱发因素,野外作业者或煤矿工人是易感人群。寒冷可以使腰背部肌肉血管收缩,缺血、水肿引起局部纤维浆液渗出。潮湿可使皮肤代谢功能失调,使皮下及筋膜处血流减缓而引起微血管的充血,淤血渗出增加,最终形成纤维织炎。慢性劳损为另一重要发病因素,腰背部肌肉、筋膜受损后发生纤维化改变,使软组织处于高张力状态。从而出现微小的撕裂性损伤,最后又使纤维样组织增多、收缩,挤压局部的毛细血管和末梢神经出现症状。③其他如病毒感染、风湿症的肌肉变态反应等都是诱发该症的因素。
(3)病理变化:筋膜包被于肌肉和肌腱表层,按其厚度、密度及所含的脂肪、胶原纤维等成分的不同,分为浅筋膜和深筋膜。背部深筋膜浅层很薄,覆盖在斜方肌、背阔肌表面,而深层很发达称之为腰背筋膜,其向内附着于棘突和横突上,向外深、浅两层合为腹横肌和腹内斜肌起始腱膜,上端附着于第十二肋下缘、下端附于髂嵴。临床上,肌筋膜疼痛综合征的痛点多在肌肉的起始点,说明肌肉收缩时产生的力传至筋膜的起始部,产生机械性损伤,诱发无菌性炎症,久之出现条索性硬结和慢性疼痛。
二、临床表现
1.病史少数患者有急性受伤史或反复的慢性损伤史,大多数患者有长期、持续在特殊姿势下工作的慢性损伤。
2.疼痛为本病的主诉。疼痛的程度不很剧烈,特点为晨起重,日间轻,傍晚复重。开始为酸胀不适,无力,时重时轻。以后逐渐加重,劳累时症状明显,休息后减轻。由于肌筋膜炎症,患者常有姿势不正的表现。
3.压痛点 患者常能在广泛的痛区明确指出最痛点(即末梢神经卡压征)。按压该点时疼痛向邻近部位扩散,有时会在其深部触及大小不等(1~5mm2)的硬结,或“脂肪瘤”样结节此处加压时常伴有放射痛。背肌牵拉试验:患者俯卧,两手紧抓床头,医师双手握患者踝部,分别牵拉其下肢,如腰背部出现疼痛者为阳性,说明有腰背肌筋膜炎症存在。
三、临床处理
缓解疼痛是治疗的主要目的,常用的方法有推拿、理疗、拔罐、针灸和注射治疗。关节活动 度训练以及局部肌肉的肌力训练、病变部位保暖是防止本病发作的有效方法。
第十三节类风湿关节炎
一、概述
1.定义 类风湿关节炎(RA)是以累及周围关节为主的多系统性关节炎症状的自身免疫性疾病。
2.特征RA的特征的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变,临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能障碍,病变呈持续、反复发作过程。其病理为慢性滑膜炎,侵及下层的软骨和骨,造成关节破坏,60%~80%的患者在活动期血清中出现类风湿因子。
3.病因 本病的病因尚不清楚,可能与下列因素有关。
(1)感染因子:尚未发现导致本病的直接感染因子,但某些病毒、支原体、细菌可通过某些途径影响类风湿关节炎的病情进展。
(2)遗传倾向:流行病学调查显示,RA的家族及同卵双胞胎中的发病率为15%,说明有一定的遗传倾向,其遗传基础表现于HLA-DR4某些亚型的B链第三高变区的氨基酸排列有相同的片断,称之为共同表位,此乃RA易感染的基础。同时此表位的量又与病情严重程度成正比。
4.发病机制 当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞噬,消化、浓缩后与其细胞膜上的 HLA-DR分子结合成复合物,被T细胞的受体识别,活化辅助性T淋巴细胞,分泌细胞因子和介质使B淋巴细胞激活分化为浆细胞,分泌大量的免疫球蛋白,如类风湿因子和其他抗体,免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物经补体激活后可诱发炎症,使关节出现炎症反应和破坏。
5.病理
(1)关节滑膜炎:RA的基本病理改变是关节滑膜炎。在急性期表现为关节滑膜渗出性和细胞浸润性,滑膜下层有小血管扩张,内皮细胞肿胀、细胞间隙增大,间质水肿和中性粒细胞浸润。病变的慢性期,滑膜变得肥厚,形成许多绒毛样突起,突向关节腔内以及侵入到软骨和软骨下的骨质。绒毛具有很强的破坏性,是关节破坏、关节畸形和功能障碍的病理基础。
(2)血管炎:血管炎可发生在患者关节外的任何组织,累及中、小动脉和静脉,管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着,内膜增生导致血管腔狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现,常见于关节伸侧的皮下组织。结节的中心为纤维素样坏死组织,周围有上皮样细胞浸润,排列成环状,外覆以肉芽组织,肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。
二、临床表现
1.全身表现 本病多发于30~50岁,女多于男,男女之比为1:4,常以缓慢而隐匿的方式起病,在出现明显关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等表现,以后出现典型的关节症状。
2.关节表现 分为关节滑膜症状和关节破坏症状,前者经治疗后有一定的可逆性,但后者一经出现则很难逆转。
(1)晨僵:病变的关节在夜间长时间不动,早晨出现僵硬,如胶粘样感觉。晨僵持续时间与关节炎的程度成正比
(2)疼痛与压痛:关节痛往往是最早的症状,常出现的部位是腕关节、掌指关节、近端指间关节,其次是趾、膝、踝、肘和肩关节。多呈对称性、持续性,时轻时重,受累的关节常伴有压痛,皮肤有色素沉着。
(3)关节肿胀:多由关节积液或关节周围软组织炎症引起,病程长者由滑膜慢性炎症后肥厚而引起,常见的关节为腕关节、指间关节、膝关节,呈对称性。
(4)关节畸形:见于病程较长的患者,滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构,造成纤维性或骨性强直,关节周围的肌腱、韧带受累使关节不能保持在正常位置,出现指间关节的半脱位,呈“鹅颈样”畸形。
(5)关节功能障碍评定:I级:生活活动和各项工作不受限制;Ⅱ级:能进行一般的日常生活活动和某种职业工作,但参与其他项目受限;Ⅲ级:可进行一般的生活活动,但参与某种职业和其他项目活动受限;Ⅳ级:日常生活活动和参与工作的能力均受限。
3.关节外表现
(1)类风湿结节:是本病较特异的皮肤表现,出现在20%~30%的患者,多位于关节隆突部及受压部位的皮下,大小不一,直径由数毫米至数厘米,质硬,无压痛。类风湿结节的存在说明本病处于活动期。
(2)类风湿血管炎:可出现在患者的任何系统,查体可见指甲下或指端出现小血管炎,少数引起局部组织的缺血性坏死,在眼可造成巩膜炎
(3)肺间质病变和结节样改变:肺间质病变约见于30%的患者,有时虽有肺功能和肺影像学的改变,但无临床症状。肺内出现单个或多个结节为肺内风湿结节的表现,结节有时可以液化,咳出后形成空洞。
(4)心包炎:超声心动图检查约30%出现小量心包积液,多不引起症状。
(5)胃肠道症状:患者可出现上腹不适、腹胀、恶心等,可能与服用抗风湿药物,尤其是非甾体类抗炎药有一定的关系。
(6)神经系统病变:脊髓受压,与风湿病变引起的颈椎关节突关节增生有关,可有上肢及手的麻木和肌力减退。周围神经因滑膜炎受压,如正中神经在腕关节处受压,形成腕管综合征。多发性单侧神经炎则因小血管炎的缺血病变引起。
4.其他表现 本病可出现小细胞低色素性贫血, Felty综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少,有的有贫血和血小板减少。约有30%~40%的患者出现干燥综合征。
5.实验室检查
(1)血象:有轻中度贫血,活动期患者血小板增高。白细胞及分类多正常。
(2)血沉:是观察滑膜炎症活动性和严重性的指标,无特异性。
(3)C反应蛋白:是炎症过程中出现的急性期蛋白,它的增高说明本病处于活动期。
(4)类风湿因子:是一种自身抗体,分为1gM型和IgG型。在临床常规中,测量的是lgM型。其数量与本病的活动性和严重性呈比例。类风湿因子在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、慢性肺结核等疾病中也可出现滴度增高,所以类风湿因子阳性者要结合临床表现来诊断本病。
(5)免疫复合物和补体:70%的患者血清中出现各种类型的免疫复合物,在急性期和活动期，血清补体均有升高。
(6)关节滑液:关节滑液较正常增多,滑液中的白细胞增加,其中中性粒细胞占优势。
6.影像学检查 关节X线片中可见到关节周围软组织肿胀阴影,关节端骨质疏松(1期);关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄(Ⅱ期);关节面出现虫凿样改变(Ⅲ期);晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性骨性强直(Ⅳ期)。
7.诊断标准 美国风湿病学会1987年的诊断标准如下:①关节晨僵至少持续1个小时,病程6周;②有3个或3个以上的关节肿胀,至少6周;③腕、掌指关节、近端指间关节肿胀至少6周;④对称性关节肿胀至少6周;⑤有皮下结节;⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄);⑦类风湿因子阳性(滴度大于1:20)。以上7项有4项者即可诊断为类风湿关节炎。
三、临床处理
1.治疗目的控制炎症,减轻或消除疼痛,防止畸形,矫正不良姿势,维持或改善肌力,恢 复运动功能,维持正常的生活能力,提高生活质量。
2.治疗方法 选择要考虑到炎症的不同的时期,急性期的治疗重点是使关节休息,避免关节负重,合理使用物理因子治疗,以减轻疼痛、控制炎症为主;亚急性期主要是维持关节活动度的训练,包括主动、被动活动;慢性期的治疗在于预防和纠正畸形,可通过运动锻炼增加关节活动度和增强肌力耐力等手段来实现。
第十四节强直性脊柱炎
一、概述
1.定义 强直性脊柱炎系血清阴性脊柱关节病的一种,多见于青少年,以中轴关节慢性炎症为主,也可累及内脏及其他组织的慢性进行性风湿性疾病。
2.病因和发病机制 病因不明,一般认为是遗传和环境因素的相互作用所致。大部分病例与HLAB27相关,环境因素可能是感染,致病菌以肠道阴性杆菌可能性大。发病机制也不明,可能与HLAB27分子相关序列和细菌通过某种机制出现相互作用有关。
3.病理 主要是滑膜、关节囊、韧带或肌腱骨附着点的复发性和非特异性炎症,炎症、纤维化和骨化为本病的基本病变。多见于骶髂关节、脊柱小关节、椎体周围韧带、跟腱、胸肋连接等部位。初期为淋巴细胞、浆细胞浸润,进而肉芽组织形成,最后钙化、新骨形成。在此基础上,又发生新的附着点的炎症、修复,如此反复,出现骶髂关节不同程度的病变、椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样”变、胸廓活动受限等临床表现。
二、临床表现
本病起病大多缓慢而隐匿。男性多见,发病年龄10~40岁,以20~30岁为高发。
1.疼痛 早期症状多为腰骶部不适或疼痛、晨僵,臀部和腹股沟区酸痛,可向下肢放射,类似坐骨神经痛,休息时加重,活动后缓解,夜间痛明显。约有半数患者以下肢大关节如髖、膝、踝炎症为首发症状,为非对称性、反复发作与缓解。典型的症状是腰背疼痛、晨僵、腰椎活动受限和胸廓活动度减小。
2.脊柱曲度变化 随病情进展,脊柱由下而上强直,腰椎前凸消失,驼背畸形,颈椎活动受限,胸肋连接融合,胸廓变硬,呼吸靠膈肌运动。
3.关节外表现 包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉瓣病变以及心传导系统受累等。肢体麻木、感觉异常以及肌肉萎缩也常见。晚期出现骨质疏松,易发生骨折。
4.体征 常见体征为骶髂关节压痛,骨盆挤压试验和分离试验可出现阳性,脊柱活动度和胸廓活动度减小。“4”字试验阳性。
5.实验室检查 类风湿因子阴性,活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白升高,90%患者HLA-B27阳性。
6.影像学检查 骶关节的放射学检查是诊断本病的关键。骨盆正位片可观察骶髂关节和髖关节、坐骨等部位的病变。腰椎是脊柱最早受累的部位,注意观察有无韧带钙化、方椎、脊柱“竹节样”变。骶髂关节CT检查能发现关节的轻微变化,利于早期诊断。
7.诊断标准 诊断常用1984年修订的纽约标准,其内容包括:
(1)临床标准:①腰痛、晨僵3个月以上,活动改善,但休息无改善;②腰椎额状面和矢状面活动受限;③胸椎活动度低于相应年龄、性别的正常人。
(2)放射学标准:骶髂关节炎,双侧≥Ⅱ级,或单侧Ⅲ~Ⅳ级。Ⅱ级为轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化,但关节间隙正常。Ⅲ级明显异常,有侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等一项改变。Ⅳ级为严重异常,完全性关节强直。
诊断:肯定强直性脊柱炎:符合放射学标准和一项临床标准者。可能强直性脊柱炎:符合3项临床标准,或符合放射性标准而不伴有任何临床标准者。
三、临床处理
1.控制炎症 控制骶髂关节和腰椎小关节及脊柱韧带附着点的炎症是治疗的关键。
2.防止粘连 防止小关节的粘连以维持脊柱的活动度。
3.综合处理 药物、理疗、手法治疗、脊柱的活动度训练是常用的方法。在非炎症期,脊柱的活动度训练要求每日1~2次,持之以恒。
第十五节特发性脊柱侧凸
一、概述
1.定义 特发性脊柱侧凸是指原因不明的一种脊柱侧凸畸形,影响青少年健康发育,过去又称原发性脊柱侧弯,目前倾向于称为特发性脊柱侧凸。部分脊柱侧弯有明确致病原因,如半椎体或蝴蝶椎等所致的先天性脊柱侧弯或继发于骨骼、肌肉和神经系统疾病的侧弯,这些脊柱侧凸则不属于特发性脊柱侧凸的范畴。
2.临床问题 脊柱侧凸如得不到及时发现与处理,其中部分患者侧凸会逐渐加重,形成严重的畸形。严重的脊柱侧凸不仅会造成身体外观异常、脊柱运动功能障碍或因骨盆倾斜而跛行,而且还可因胸廓畸形造成心、肺功能障碍。少数严重的脊柱侧凸可造成脊髓受压而致下肢瘫痪及排便功能障碍。
二、临床表现
1.症状特发性脊柱侧凸多见于儿童、青少年,女性较多,早期畸形不明显,自身可无症状,且无结构变化,易于矫正,但易被人误认为不良习惯而忽视。后期可出现明显脊柱侧弯畸形,胸廓畸形等。（微信公众号华图康复）
2.体格检查 患者站立位,裸露上身,观察:①皮肤有无异常,检查双肩及肩胛是否对称肩胛下角是否等高。②胸廓有无畸形、畸形程度、左右胸廓是否对称。③有无单侧肋骨隆凸单侧肌肉挛缩,两侧腰凹、骨盆及双下肢是否对称。④向前弯腰试验,让患者躯干向前弯至约 或90°,观察脊柱有无侧弯,两侧背部有无高低不平,双肩有无不对称,肩胛骨有无突出等。
3.X线检查 根据脊柱X线片对侧弯程度、类型做出诊断,有助于选择治疗方法和判断治疗效果。
(1)侧弯角度的测定:根据X线片确定侧凸的范围、位置、原发弧度、代偿弧度。其中最常用和标准的测量方法是测量Cob角。Cobb角测量方法为:在脊柱X线正位片上,侧弯最上端椎体延长线的垂线与最下端椎体延长线的垂线相交所形成的交角即为Cobb角,代表脊柱侧弯的严重程度。
(2)侧弯旋转程度的测定:在X线正位片,根据椎体椎弓根的位置可粗略判断脊柱的旋转程度。判断标准为凸侧椎弓根与对侧对称并紧贴椎体侧缘,为无椎体旋转移位;椎弓根离开椎体缘向中线移位为1旋转;移至中线附近为3°,1°和3°之间为2°,越过中线则为4°。
(3)骨成熟度评定:骨成熟度评定直接关系到治疗方法的选择,也有助于确定保守治疗方法持续的时间。最常用的方法是观察髂骨、髂嵴骨骺的生长情况,髂嵴骨化呈阶段性,其骨骺自髂前上棘到髂后上棘依次出现。 Risser将髂嵴分成四部来分阶段描述骨成熟度,即 Risse征。判断标准为:①0°为髂嵴骨骺未出现;②1°为外侧25%以内出现骨骺;③2°为50%以内出现;④3°为75%以内出现;⑤4°为75%以上出现,但骨骺未与髂嵴融合;⑥5°为全部融合Resser指数为5时,表示脊柱生长发育已结束。
三、治疗选择
1.治疗方法 包括姿势体位训练、运动疗法、侧方电刺激、牵引治疗、佩戴侧弯矫形器和手术治疗等多种方法。
2.治疗方案 一般需根据患者年龄、侧弯程度和进展情况来选择和制订治疗方案。早期发现、早期矫治是获得良好治疗效果的关键。通常有以下几种选择方案:①对于10以下的脊柱侧弯,可密切随访,同时进行姿势训练和矫正体操。②对于10°~20°的脊柱侧弯,除上述方法外,加用侧方电刺激。③对于20°~40°的脊柱侧弯,佩戴侧弯矫形器是主要的治疗方法同时行矫正体操或侧方电刺激。④对于40°或45°以上的脊柱侧弯,或曲度稍小但旋转畸形严重的患者,应手术矫正,术后再佩戴矫形器。
第十六节骨质疏松症
一、概念
1.定义 骨质疏松症是骨组织显微结构受损,骨矿成分和骨基质等比例地不断减少,骨质变薄,骨小梁数量减少,骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病。
2.骨代谢变化①正平衡期:从胚胎时期到出生后20多年,骨骼不断生长和发育;②平衡期:20多岁到40岁后,骨的生成和吸收两个过程处于平衡状态;③负平衡期:超过40岁后骨的生成保持不变,但骨的吸收却增加。
二、分型
1.原发性骨质疏松症 最为多见,包括两种类型。I型为绝经后骨质疏松症;Ⅱ型为老年性骨质疏松症。
2.继发性骨质疏松症 继发于:①皮质醇增多症;②甲状旁腺功能亢进;③甲状腺功能亢进;④糖尿病;⑤慢性肾病;⑥胃肠切除;⑦某些药物的影响。
三、发病机制
1.病因
(1)骨代谢负平衡:①破骨细胞的吸收功能增加;②成骨细胞功能的衰减。
(2)中老年人骨质丢失的因素:①性激素分泌减少。②钙调节激素的分泌失调。③蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足。④户外运动明显减少。
2.危险因素
(1)营养状态:①长期低钙饮食;②营养缺乏。
(2)激素调控:①甲状旁腺激素增加;②绝经或卵巢切除后雌激素分泌下降;③长期使用皮质激素、巴比妥、哌替啶和肝素。
(3)体育运动:活动减少,骨缺乏肌肉活动刺激,成骨活性下降。
(4)慢性疾病:①糖尿病患者;②慢性肝炎、肝硬化患者;③肾功能不全患者;④胃肠切除 的患者;⑤类风湿关节炎患者。
(5)生活方式:过度饮酒、大量吸烟、饮咖啡、浓茶。
(6)性别:男性骨量比女性高30%,女性比男性患病率高2~8倍。
(7)年龄:女性50~60岁后,男性60~70岁后发病率升高。
(8)遗传基因:黑人比白人骨量高10%,黄种人比白种人发病率低。
(9)体形:身体瘦小者,易患骨质疏松症。
四、临床表现
1.症状①疼痛:以腰背痛多见,一般骨量丢失12%以上可出现骨痛;②骨折:是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症;③呼吸功能下降。
2.体征①身长缩短;②驼背。
五、实验室检查
1.骨形成指标①碱性磷酸酶(AKP);②骨钙素(BGP);③血清Ⅰ型前胶原羧基端前肽 (PICP)。
2.骨吸收指标①尿羟脯氨酸(HOP);②尿羟赖氨酸糖苷(HOLG);③血浆抗酒石酸盐酸性磷酸酶(TRAP);④尿中胶原吡啶交联(PYr)或I型胶原交联N末端肽(NTX)。
3.血、尿骨矿成分检测。
六、特殊检查
1.X线检查作为定性检查,一般在骨量丢失30%以上时,X线才能有阳性所见。
2.骨密度的定量测定①单光子吸收测定(SPA);②超声波测定(USA);③双能X线吸收测定(DEXA),WHO推荐为诊断骨质疏松症的标准;④定量CT(QCT)。
七、治疗要点
1、药物治疗
(1)I型骨质疏松症:包括①雌激素:是防治绝经后骨质疏松症的首选药物;②降钙素 ;③维生素D;④钙制剂;⑤双磷酸盐(EHTP)。主要选用骨吸收的抑制剂。
(2)Ⅱ型骨质疏松症:主要选用骨形成促进剂。包括:①维生素D;②蛋白同化激素(苯丙酸诺龙);③钙制剂;④氟化剂;⑤维生素K。
2.物理治疗 减轻疼痛,促进骨钙沉积。
3.健康教育①改变生活方式,如戒烟,减少酒精、咖啡的摄入;②增加户外活动;③增加富含钙、磷等矿物质饮食。
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