第七章 言语吞咽评定
第一节失语症评定
一、基本程序
1.准备工作
(1)应在了解患者的背景资料后,根据患者的情况,事先进行检查内容(包括用具)和顺序的准备。
(2)测验前应对患者或家属说明测验目的、要求和主要内容,以取得同意及充分合作。
(3)需佩戴眼镜、助听器、义齿的患者,检査前应先佩戴好。
2.资料收集 患者病史、个人史、生活环境资料等。
3.初步观察 一般状况及语言能力印象。
二、常用评定方法
1.西方失语成套测验( western aphasia battery,WAB)是目前常用于失语症检查的方法之一。因其内容受语言和文化背景影响较小,稍做修改即可用于我国。
WAB具体项目:①自发言语:含信息量;流畅度、语法能力和错语2个亚项。a.信息量的检查:提出7个问题,其中前6题就患者本人姓名、住址等简单提问,第7个问题则要求描述所示图画内容。根据回答结果评0~10分。b.流畅度、语法能力和错语检查:根据上述7题对这些功能进行评估,0~10分;②听觉理解:包含是非题听词辨认和相继指令3个亚项。a.是非题:包括姓名、性别、住址等简单问答20题,每题3分,共60分。b.听词辨认:包含实物、绘出的物体、形状、身体左右部位等10个内容,最高60分。c.相继指令:在患者前方桌上按一定顺序摆放几种物品(如笔、梳子和书),然后要求患者完成依次发出的指令,共80分;③复述检查:让患者复述各项内容,每项可重复一次。满分为100;④命名检查:包括物体命名、自发命名、流畅度、完成句子和反应命名4个亚项。a.物体命名:向患者出示20件物体让其命名,最高60分。b.自发命名:让患者在1分钟内尽可能多地说出动物名称,最高为20分。c.完成句子:让患者完成检查者说出的不完整的分段句子,满分为10分。d.应答性命名:要求患者用物品名回答问题,满分为10分。
2.汉语标准失语症检查( CRRCAE)此检查是我国专家以日本的标准失语症检查StandarcLanguage Test of Aphasia,SLTA)为基础,同时借鉴国外有影响的失语评价量表的优点,按照汉语的语言特点和中国人的文化习惯所编制,对151名正常人和非失语症患者进行检测并计算出均数和标准差,本检查方法适用于我国不同地区使用汉语的成人失语症患者。
此检查包括两部分内容,第一部分是通过患者回答12个问题了解其言语的一般情况;第二部分由30个分测验组成,分为9个大项目,包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写描写、听写和计算。为不使检查时间太长,身体部位辨别、空间结构等高级皮层功能检查没有包括在内,必要时另外进行。此检查只适合成人失语症患者。在大多数项目中采用了6等级评分标准,对患者的反应时间和提示方法都有比较严格的要求,除此之外,还设定了中止标准本检查是通过语言的不同模式来观察反应的差异,为避免检查太烦琐,故在一些不同项目中使用了相同词语。同时为了尽量避免和减少患者由此造成对内容的熟悉,在图的安排上又特意设计了一些变化。
3.北京医科大学汉语失语成套测验(ABC)主要是参考WAB,结合中国国情经修改后拟定的,自1988年开始应用于临床。①检查用具:有梳子、铅笔、钥匙、火柴等实物;洗衣图及居室图各1张;5种物品、5种图形、5种颜色的图各1张;积木4块、图案4张;②检查方法和检查内容:包括5大项:a口语表达(谈话、复述和命名)b听理解(是/否题听辨和法与检指令);c.阅读(视读、听词辨认、朗读词并配画,朗读指令并执行和选词填空);d.书写(写姓名、地址,抄写、系列写数、听写、看图写和写病史);e.其他神经心理学检查(意识、注意力、定向力、记忆力、视空间功能、运用、计算、额叶运动功能)及利手测定等。
失语症诊断:根据以上检查的得分及表现特征,参考患者头颅CT病灶部位,基本可对失语症类型做出诊断。
4.注意事项 ①向患者及家属说明言语评定的目的和要求,以取得理解与配合;②测验时尽量使患者放松,避免引起患者窘迫、紧张的各种干扰发生;③评定时患者如连续答错,可将分测验拆散分解,先易后难,设法提高患者参与的兴趣;④当患者不能作答时,检测者可做示范;⑤尽可能借助录音或复读设备,方便检测者准确判断言语障碍的程度和性质;⑥评定尽量在1.5小时内完成。另外,患者若疲劳或极端不配合,最好分几次完成检查,并选择患者状态较佳时检测。
三、评定内容
1.言语流畅性的评价 大脑皮层损伤所引起的失语症根据患者口语的特征分为流畅性(流利)和非流畅性(非流利),根据 Benson对于言语流畅性的分类,可见下表4-7-1
运动性失语症,经皮质运动性失语症以及完全性失语症是典型的非流畅性失语,而感觉性失语症,传导性失语症,经皮质感觉性失语症以及命名性失语症是典型的流畅性失语症。
查,都属于表达能力评价的范畴。根据患者会话能力的高低,表达检查中还包括了造句的检查,漫画说明的检查等,而在这些项目的查中,对于命名和语法能力的评价都包括在内。典型的以命名障碍为特征的失语症就是命名性失语,也称为健忘性失语。
5.书写能力的评价 失语症患者会伴有书写障碍,也称为失语性失写,书写障碍的表现为书写不能、构字障碍、镜像书写、书写过多、惰性书写、象形书写以及错误语法,根据书写的难易程度,失语症检查中将书写检查又分为抄写检查、听写检查以及描述性书写检查(包括命名性书写句子书写和篇章书写三个方面),各水平的书写均可以进行量化检查,为书写的治疗提供依据。
6. 计算能力评价 失语症检查中提供了基本的计算能力检查,即评价患者的简单加、减、乘、除的四则运算能力,从而对患者的数字以及运算能力做出准确的评价。
7.失语症的BDAE程度分级 目前,国内和国际上多采用波士顿诊断性失语症检查法中的失语症严重程度分级表来描述失语症的程度，具体标准见表4-7-2
表4-7-2失语症BDAE程度分级表
0级
无有意义的言语和听理解能力
1级
言语交流中有不连续的言语表达,但大部分需要听者去推测、询问或猜测;交流的信息范围有限,听者在言语交流中感到困难
2级
在听者的帮助下,可能进行熟悉话题的交谈,但对陌生话题常常不能表达出自己的思想,使患者与检查者都感到进行言语交谈有困难
3级
在仅需要少量帮助下或无帮助下,患者可以讨论几乎所有的日常问题。但由于言语和(或)理解能力的减弱,使某些谈话出现困难或不大可能完成
4级
言语流利,但可观察到有理解障碍,但思想和言语表达无明显限制
5级
有极少可分辨得出的言语障碍,患者主观上可能有点困难,听者不一定能明显觉察到
第二节构音障碍评定
一、评定原则
1.重视构音运动能力的检查。
2.评价和治疗计划相结合,便于作为制定治疗计划的依据。
3.评价要和原发疾病以及患者的临床表现相结合。
4.评价要明确构音障碍的程度。
二、常用的评定方法
1. Frenchay构音障碍评估法
(1)反射
1)咳嗽:询问患者吃饭或喝水时,是否会咳嗽或呛住。
2)吞咽:安全情况下,让患者喝140ml温开水和吃两块饼干,要求尽可能快地完成。另询问患者吞咽时有无困难,以及进食速度、饮食情况。喝一定量水的正常时间为4~15秒,平均8秒。超过15秒为异常缓慢。
3)流涎:询问患者是否有流涎,并于会话中观察。
(2)呼吸
1)静止状态:观察患者未说话时的呼吸状况。如有困难,可要求患者:先用嘴深吸气,听到指令时尺可能缓慢的呼出,记下所用秒数。正常能平稳地呼出,用时平均5秒。
2)言语时:问患者平时有无气短。辅助评价:令其尽可能快地一口气从1数到20(10秒内),观察呼吸次数。
(3)唇
1)静止状态:观察患者未说话时唇的位置。
2)唇角外展:让患者作夸张的笑,鼓励其尽量抬高唇角,观察双唇抬高和收缩运动。
3)闭唇鼓腮:令吹气鼓腮并坚持15秒,记下实际秒数。若有鼻漏气,治疗师应捏住患者的鼻子,让其连发“p”音10次,记下所用秒数并观察闭唇的连贯性。
4)交替动作:令在10秒内重复发“u、(不必出声)10次,记下所用秒数。
5)言语时:唇的运动及发音口形。
(4)下颌
1)静止状态时下颌的位置
2)言语时下颌的位置。
(5)软腭
1)反流:询问并观察患者吃饭或饮水时是否有水或食物进入鼻腔。
2)抬高:令发“aaa”5次,每个“a”之间有个充分停顿,观察发音时软腭的运动。
3)言语时:观察有无鼻音或鼻漏音。辅助评价:让患者说汉字“妹、配”和“内、贝”,观察其音质变化。
（6）喉
1)发音时间:令尽可能长时间地发“a”音,记录秒数及发音清晰度。
2)音高:观察患者唱音阶时的状况。
3）音量:令从1数到5，逐次增大音量。
4)言语:会话中观察患者的发音清晰度、音量及音高 1)静止状态:令患者张嘴1分钟,以观察舌的静态表现。
(7)舌
1）静止状态:令患者张嘴1分钟，以观察舌的静止表现。
2)伸出:令患者完 全伸出舌并收回5次(4秒内4次),记录所用秒数。
3)抬高:令患者张嘴,连续向上、下伸舌5次(6秒内),记录完成情况及所用时间。
4)两侧运动:令患者伸舌并左右摆动5次(4秒内),记录所用时间。
5)交替运动:令患者尽可能快地说“喀、拉”10次,记录秒数。
6)言语时:记录患者会话中舌的运动。
(8)言语可理解度
1)读字:令患者逐一读出12张字卡片(前两张为练习卡),治疗师在未看卡片的情况下记录所听懂的字,统计正确字数。
2)读句:使用句子卡片同前方法进行。
3)会话:尽量持续5分钟,记录能听懂患者言语的比例。
4)速度:从会话的录音带中计算字数/分钟(正常约100~120字/分钟)。
以上每一分测验均有a~e5个级别。一般a为无异常,e为最严重的异常。
2.中康版构音障碍检查法
(1)会话观察
(2)构音检查:包括50单词检查、复述音节检查、篇章朗读检查以及15个构音类似运动检查,本项检查中需要评价错音的种类、错误类型、错误条件、一贯性以及不能完成的构音类似运动。
(3)构音器官检查:包括呼吸(肺)功能、喉(发声)功能、面部形态、口部肌肉、硬腭、腭咽机制、下颌运动以及反射检查构音器官的检查需要评价出:
1)部位:构音器官在哪个部位存在运动障碍;
2)形态:确定构音器官形态是否有异常；
3)程度:判定异常的程度;
4）性质:确认异常是中枢性、周围性或失调性
5)运动速度:确认单纯运动,反复运动是否速度低下或出现节律变化;
6)运动范围确认运动范围是否受限,协调运动控制是否低下；
7)运动的力量:确认肌力是否低下;
8)运动的精确性和平滑性:可以通过协调运动和连续运动来评价。
三、语音清晰度的评价
用于构音障碍患者的言语清晰程度评价,并能在治疗前与治疗后检查语音清晰度的改善情况来评价治疗效果。
1.测试用具 语音清晰度测试图片,分为两组(每组25张),患者随机挑选。
2.测试方法 测试采用三级人员测试方法,即根据测试人员与被测试者接触密切程度分为三个级别:一级1名,二级1名,三级2名。一级测试人员为与被测试者直接接触的人员如测试对象的父母、兄弟或者语训治疗师/教师;二级测试人员为间接接触如测试对象的亲属或本地的残疾人工作人员;三级测试人员为无接触人员。要求测试人员的听力正常。测试时受试者面对检查者,随机选择一组检查图片,由检查者依次向测试者出示,让其说出或读出图片字卡的名称,当患者没有说出正确的单词时,检查者用耳话的方式提醒患者复述出,由其他四名记录人员对所听到的声音进行记录。检查完毕后和主试者进行比对,将四名测试者中记录的正确发音数累加。以百分数来表示受试者的语音清晰度。
四、辅助检查
对于构音障碍患者的评价目前临床主要以主观评价为主,但对于特殊发音障碍的患者也可以选择使用设备进行评估,目前较常使用的有:
1.语音频谱分析设备 用于对患者发音清晰度、构音方式和语调(语谱图、能量充值条)的评价。
2.声音的空气动力学分析 用于对患者语音的物理性质的评价如音量(音强)音时(发声时间)、频率(音调变化),以及声门气流率和声门下压力等参数的评价和计算
3.鼻流量测试仪 用于腭咽功能的评价。
4. 电子纤维喉镜 用于声带形态和运动功能的评价。
5.频闪喉镜 用于声带振动特性的评价。
6.喉肌电图 用于喉部肌肉张力和运动能力的评价。
第三节吞咽障碍评定
一、基本程序
1.资料收集 临床专科资料及患者个人史、生活环境资料等。
2.初步观察吞咽功能的一般状况以及全身营养状况。
3.反复唾液吞咽试验 本方法主要是评定患者主动启动吞咽反射的能力,本方法简单,安全,是常用的吞咽功能的筛查方法;具体的操作内容是:①患者坐位,口内进行清洁,口腔干燥的患者进行口腔的湿润处理;②检查者将手指放于患者的喉结与舌骨之间,嘱患者快速做吞咽动作,检查按照喉结通过手指上下活动来计算患者的吞咽次数,如果患者喉结不明显时,可以使用听诊器听取吞咽声音来计算吞咽次数;③计时30秒内患者一共完成的吞咽次数;正常条件下,患者能在30秒内完成3次及以上的吞咽次数为正常,3次以下为异常,考虑惠者吞咽启动缓慢以及自主吞咽控制能力异常。
4.改良的饮水试验 本检查方法主要用于评估病情较重的患者吞咽能力,是评估患者咽期吞咽功能的安全可靠的方法,但是不能评估患者的误吸问题。具体操作如下:患者坐位或半卧位,清洁口腔,口腔干燥的患者进行口腔湿润处理,检查者用注射器将3ml冷水注入患者的口底,并指示患者咽下,检查者记录患者下咽时的状况,共分为5种情况(计分)
(1)不能下咽,伴有呛咳或喉头湿音以及呼吸的变化。
(2)能下咽,无呛咳,但有呼吸的变化。
(3)有两种情况,能下咽无呛咳但伴有喉头湿音以及能下咽伴有呛咳
(4)能下咽,无呛咳,无喉头湿音,无呼吸的变化。
(5)在(4)的基础上30秒内能完成2次及以上的空咽。
评判结果(3)及以下为异常
5.饮水试验 为一种较方便、常用的筛查方法,适用于病情较轻的患者吞咽功能检查或正常人群的筛检。具体操作如下:患者取坐位,以水杯盛常温水30m,嘱患者如往常一样饮用,注意观察患者饮水过程,并记录饮水所用时间,一般可分为下列5种情况(计分):
(1)一饮而尽,无呛咳
(2)两次以上喝完,无呛咳。
(3)一饮而尽,有呛咳。
(4)两次以上喝完,有呛咳。
(5)呛咳多次发生,不能将水喝完
评判结果:(2)时考虑可疑,(3)以及以上的情况为异常。
6.认知评定 由于智力及认知功能低下等口腔以外的因素同样可以导致吞咽障碍,故应进行失语、失用失认、智力等高级脑神经功能方面的检查。
7.脑神经检查 尤其是第V、Ⅸ、X、Ⅻ对脑神经的检查。
8.发音和呼吸功能检查 包括患者的呼吸频率、次数、控制呼吸的能力以及发音的持续时间、音质的评价等。
二、吞咽器官功能检查
1.口腔
(1)面部表情肌:安静状态下和运动中的对称性
(2)咀嚼肌:触诊及轻轻做抵抗运动
(3)黏膜:目测
(4)牙齿:专科检查
(5)舌肌:在非运动状态下观察及在前伸状态下检查抗阻运动。
(6)口面感觉:主观刺激辨别。
2.咽喉
(1)腭咽闭合:在安静及发声状态下观察刺激反射。
(2)咽部缩窄:咽部刺激的反射动作。
(3)喉外肌:吞咽时触诊颈部
(4)喉内肌:间接喉镜检查。
(5)环咽肌:吞咽中X线造影透视
3.食管
(1)食管形态学:吞咽运动中X线透视和内镜观察。
(2)食管运动:测压和吞咽运动中X线透视。
(3)胃食管肌功能:测压,吞咽运动中X线透视,胃肠闪烁扫描、监测、内镜检查。
(4)食管裂孔疝和反流:活体组织检查。
三、吞咽的仪器检查
1.X线造影录像(VF) 吞咽活动是一种极其快速且复杂的运动,因此,应用X线透视观察有时较困难,最好采用录像技术,以便反复观察,找出发生障碍的确切部位。一般用钡作为造影剂,将其与固体(钡饼干)、半流质或流质食物按比例调和,分别于垂直坐位及30°、60°半坐位对患者进行吞咽检查。VF检查对观察食物的咀嚼、食团的形成、舌对食物的递送、吞咽反射、软腭、舌骨、会厌的活动、喉头的举上和闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌谷的残留物非常有用,对确定有否误咽,非常灵敏。一般常把呛咳看作是发生误咽的表现,但是有些老年患者和危重患者的喉头、气管的感觉功能低下,即使发生误咽亦不会出现呛咳,又称为隐性误咽,所以仅仅依靠临床观察难以作出正确评价,VF检查对于隐形误咽有诊断的价值。通过VF检查,还可以鉴别吞咽障碍系器质性还是功能性,确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态的相应关系。因此,VF检查在吞咽功能检查中拥有“金标准”的地位。
2.电视内镜下吞咽功能检查(VE) 电视监视下的内镜检查是使用电子喉镜或纤维喉镜经鼻插管至口咽部上方以及口部,分别观察患者的咽部以及喉部结构,软腭的运动能力、声带的运动能力,喉咽分泌物的储留状态,并嘱患者分别进食进水,在患者吞咽时观察吞咽反射的启动,完成后喉咽部的形态,食物的残留、喉上渗透现象以及喉内误吸现象等,是一种安全、便捷、可信度及敏感度较高的咽期吞咽的客观评价方法。该检查不依赖于患者的体位和一般情况,患者不会暴露于放射线下,能够在床旁和治疗室内灵活运动,是目前吞咽功能检查的常用评价手段。
四、注意事项
1.在急性期进行吞咽功能的评定与治疗,应在患者病情稳定,主管医师允许后方可进行。最好在鼻饲管去除后进行。
2.在做VF检查时,旁边应有吸痰器备用。同时应在具备临床急救技术的医务人员监护下进行。
3.进行吞咽功能的评定与治疗之前,应向患者或家属说明评定与治疗的目的及主要内容,以获得全面的理解和配合。尤其应申明检查或治疗中及后期可能出现的特殊情况,例如,呛咳、吸入性肺炎、窒息;局部黏膜损伤、出血、疼痛、感染;牙(义)齿脱落、误咽等。
第四节语言发育迟缓的评价
一、评定目的
评定的主要目的 是发现和确定患儿是否存在语言发育迟缓语言发育迟缓的类型或分群患儿的语言水平发展与正常儿童相比处于哪一阶段。评定的结果将会指导制定训练计划,并可以评价治疗效果的好坏,并对儿童的预后和进一步的调整治疗提供依据。
二、评定的程序
包括临床和生活资料的收集、儿童语言发展水平的评价,以及获得语言障碍的主要表现治疗计划的提出和预后估计。由于儿童在语言发育阶段涉及到了多个学科的内容,因此,在评估中需要多专业的协作,例如,心理、认知、智力、精神、听力等各个专业的相关检查有利于对儿童语言发展的能力做出整体的评判。
三、常用的评价检查量表
目前国内对于语言发育迟缓使用较多的量表是“S-S语言发育迟缓评定法”,下面就此检查进行介绍;该检查量表是日本音声言语医学会语言发育迟缓小委员会以语言障碍儿童作为对象,于1977年开始研制使用,于1989年正式更名为S-S(Sign- Significaterelation)语言发育迟缓评定法,简称SS法。国内由中国康复研究中心引进并按照汉语和中国儿童语言发育特点进行研制形成了目前汉语S-S评定法。
该检查法主要是通过符号形式与指示内容关系、促进学习有关的基础性过程和交流态度三方面进行评定,对儿童进行5个阶段的语言行为功能的评价,确定患儿所处的语言发育阶段并和正常儿童的发育阶段进行对比,从而评价儿童语言障碍发展的主要问题,以便在治疗中制定相应的计划,有针对性地对儿童落后的语言行为展开治疗和训练,使之能够跟上正常年龄的语言发展阶段,改善语言发育迟缓的现象。该检查量表适合于1岁到6岁半的语言发育迟缓儿童,也可用于孤独症和其他涉及语言障碍的儿童语言能力(如儿童获得性失语症)的评价,但不适合听力障碍引起的语言障碍儿童的评价。
四、评定的内容
1.病史采集 问诊患儿的现病史、既往史、家族史以及康复治疗和训练史,重点需要通过病史的采集了解患儿的出生情况,生长发育过程,重要的发育指标如抬头、坐、爬、开始称呼的时间,了解患儿的出生后生活环境,喜好和行为特点,家族中遗传疾病史,对于患儿当前的语言发育状况、沟通交流方式以及生活自理能力进行全面了解,同时获得家长对儿童日常的观察和交流方式,这对在后续对儿童开展治疗非常重要。
2.与语言功能相关的非语言功能检查 与儿童语言发展密切相关的非语言能力包括儿童的听觉功能、视觉功能、智力发育(非言语)水平,这些功能会影响到儿童正常语言的获得,影响儿童对于周围事物的听觉感知、视觉感知和判断注意等,因此,需要进行评估。
3.构音器官形态和功能的检查 言语活动主要是由外周构音器官和相关的构音器官动来完成,儿童语言发育迟缓的儿童也会存在因运动障碍或构音器官发育障碍导致发音和言语困难,了解儿童的构音器官形态特点如有无合并唇腭裂、高窄腭弓、舌系带过短以及喉软骨发育不良等,此外,对于儿童口腔的感知觉能力需要进行检查评价,了解儿童是否并有口腔感知觉敏感或迟钝,影响儿童相关的口腔运动发展。
4.语言行为的评价 语言行为的评价可以通过语言行为的三个侧面展开,即①基础性过程(语言行为的基础,包括了对事物的辨别、记忆和概念的产生;②言语符号(构造性侧面),包括了各种事物概念化后所形成的符号,属于言语符号的有图形、动作(手势)、幼稚的语声(幼儿语)、成熟的语声(说话内容)以及文字等;③交流态度(功能性侧面),指的是儿童对于与周围对象交流关系的建立、维持、展开等使用语言和相关功能的方面。这三个侧面构成了儿童的语言发展过程可以对于儿童的语言发育障碍做出有针对性的评价。根据这三个方面,可以将儿童的语言评价按阶段进行。
(1)理解能力的评价:包括对基础事物的理解、实物(日常接触的物品、身体部位)的理解、动作(手势和行为)的理解、图片(名词与动词)的理解、句子的理解、语法和句序的理解。
(2)表达能力的评价:包括手势语表达能力、幼儿语表达能力、成人语表达能力三个层次的评价,进入成人语阶段再进行相关的命名、描述、扩展以及造句能力的评价。
(3)操作能力的评价:包括对事物的功能性操作、匹配、选择、拼搭、组合能力的评价。
(4)交流态度的评价:包括对事物的注视追踪、听觉注意集中注意力的时间以及活动能力的评价。
