第十四章 康复工程
第一节假肢
一、假肢处方
1.处方开立者由康复医生对截肢者的整体状况以及残肢情况行评定后,开出假肢处方。
2.处方内容
1)上肢处方:名称和型式、接受腔、支承部件和手部装置。
(2)下肢处方:名称和型式、接受腔、支承部件、膝关节和假足。下肢假肢安装的目的是为了弥补下肢缺失,代替人体支撑和行走。
二、假肢的评定
1.上肢假肢
(1)接受腔:如上臂假肢,接受腔的深度要适合,接受腔上缘开口不能妨碍肩关节的运动。
(2)悬吊能力:悬吊带是否采用8字形悬带,腋窝环、前方支撑带、侧悬带和操控索装接带四个组成部分是否正确。
(3)对线:主要是肘关节旋转盘的连接位置及角度。
2.下肢假肢
(1)接受腔:评定内容有接受腔的松紧度、残肢与接受腔是否能全面接触、重点负重的部分是否合适、压力敏感部位是否受压、是否有局部压迫和疼痛等。
(2)悬吊能力:悬吊情况评定主要取决于残肢长度及接受腔的适配程度。如果悬吊情况差,行走时假肢会出现上下窜动,影响其代偿功能,可以考虑不同的悬吊方式
(3)对线:工作台对线是指在三维空间里将假肢接受腔、关节、假肢脚等按照一定的规则组装,这是截肢者能够平衡站立以及行走的基础。
(4)假肢长度:一般小腿假肢要求两侧肢体等长,而大腿假肢可比健侧短1cm。
(5)大腿假肢步态评定:①侧倾步态:假肢于站立期时,身体向假肢侧倾斜,其原因主要有假肢接受腔内收不够、假肢长度过短、对线时足部相对于接受腔过于靠外、接受腔外侧壁或内侧壁不合适,引起股内侧部疼痛等;②外展步态:假足着地时,假肢侧的足在行进时明显外移和身体侧倾。其原因主要有假肢过长、假肢接受腔内壁过高或外侧壁内压力不足等;③画弧步态:假肢在迈步期时,出现向外侧画圆弧的动作。其原因有假肢过长、假肢的膝关节屈曲不良等;④腰椎前凸:假肢处于站立期时,出现明显生理性腰椎前凸。其原因有接受腔后侧壁形状不良、接受腔的前侧壁支撑不良,坐骨承重不充分,接受腔的前后径过大等;⑤扭动:假足离地时,足尖向内侧或外侧扭动,可能原因有膝轴过度内旋或外旋、接受腔过紧。
(6)小腿假肢步态评定:①膝关节过屈:小腿假肢从足跟着地到站立中期之间出现膝关节过度屈曲,原因有足背过度背屈或接受腔过度前倾、接受腔安装过度向前等。小腿假肢从站立中期到脚尖离地期之间出现膝关节过度屈曲,可能的原因有接受腔相对于假肢过于偏前、足部过度背屈或接受腔过度前倾等;②膝关节过伸:小腿假肢从站立中期到脚尖离地期之间出现膝关节过伸,可能的原因有接受腔相对于假足过于偏后、足部过度跖屈或接受腔过度后倾等。
(1)假肢迈步训练:假肢后退一步,使假肢承重。在假脚尖接触地面的状态下将体重移向健肢;迈出假肢,使其跟部落在健肢脚尖前面。
(2)健肢迈步训练:健肢后退一步,完全承重;将体重移向假肢,腰挺直迈出健肢,尽量使迈步距离大些;提起假肢跟部,使脚尖部位承重,弯曲假肢膝关节。
(3)交替迈步训练:先在平行杠内进行交替迈步训练,待训练熟练后在平行杠外练习。也可借助手杖(健侧手使用)进行训练。训练时先用假肢稳定站于地上,健肢向前、向后迈步3次,在第3步时,假肢开始向前迈步,然后健肢直立稳定站于地上,假肢向前、向后迈步3次,在第3步上,健肢开始向前迈步,反复重复以上顺序。当截肢者步行能力改善后,可训练侧方、向后方行走,不同路面的行走,椅上坐位、站位、上楼(健肢先上)、下楼(假肢先下)、上斜坡(健肢长跨步,假肢短跨步)、下斜坡(与上斜坡方法相反),摔倒与从地面起立,从地面拾物跨越障碍物训练,日常生活技能训练如提物、家务、超市购物等。
四、假肢使用和维护
1.大腿假肢 大腿接受腔主要是由丙烯酸树脂制成,透气性差。在使用过程中,尤其是在夏天,容易因残肢出汗弄脏接受腔,发出异味。因此,应经常清洗残肢和接受腔,保持残肢和接受腔的清洁与干燥。当残肢萎缩,接受腔变大时,可先增加残肢袜或增加内衬垫。必要时应 更换接受腔。
2.小腿假肢 小腿内接受腔多用EVA泡沫制成,可以用温水清洗,但水温不要太高,水温太高会造成内接受腔变形。小腿假肢的残肢袜套应多备用一些,每天清洗更换,最好用棉质的残肢袜,因其吸汗能力较好。
3.日常维护 假肢的日常维护保养非常重要。假肢的大部分零部件是由金属制造的,使用中必然会出现磨损。当金属关节不灵活或有响声时,要及时维修。截肢者不要随意换穿与制作假肢时设计的鞋跟高度不同的鞋,这样会造成假肢对线的不合适。如鞋跟高度更换后, 对假肢重新进行对线调整。
第二节矫形器
一、矫形器临床检查
临床检查的主要内容包括:患者的一般情况、患者的整体健康状况、病史、医疗诊断结果、ROM、肌力、目前使用矫形器的情况等。
二、矫形器处方
康复医师根据患者的具体情况和各种矫形器的结构原理及其适应证开出矫形器处方。处方要求明确,切实可行,要将矫形器目的、功能要求、品种、材料、所用的零部件种类及要求、固定人体范围、固定于何种体位、作用力的分布、矫形器使用时间等写清楚。
矫形器处方及设计举例:
例一
诊断:脊髓灰质炎后遗症右下肢。
功能障碍摘要:股四头肌力弱、垂足、外翻足、踝关节背屈、跖屈运动范围正常,右下肢短 缩2.5cm。
肌力:髋:全部4级;膝:伸3级,屈4级;足:背屈1级,跖屈2级。
矫形器目的:改善步行功能,恢复下肢对线,补偿下肢长度差。
技术分析、描述:①增加膝关节支撑期稳定性;②恢复足部对线,控制足的运动:足托帮助足矫正外翻,恢复对线;踝铰链背屈5°止动,既有利于膝关节的支撑稳定,也保持跖屈肌的作用发挥;踝铰链跖屈T止动有利于足跟触地时膝关节的稳定性;③补偿肢体长度差:在足托上补高2.5cm。
建议:AFO,膝下髌韧带处支撑;足托;踝5°背屈止动,7跖屈止动;足托内补高2.5cm,长期穿戴。
例二
诊断:脊髓灰质炎后遗右下肢。
功能障碍摘要:右髋脱位,外展受限;膝关节屈曲畸形约5°;踝关节活动范围不受限,垂足;下肢长度差3.5cm。
矫形器目的:改善站立及步行功能,稳定膝关节,补偿下肢长度差。
技术分析、描述:①坐骨承重以改善站立能力,改善右侧髋关节的负重能力;②用带锁的膝关节铰链稳定膝关节;踝关节铰链背屈不受限,跖屈5°止动;③补偿肢体长度差:在足托上补高2.5cm。
肌力:髖:伸、外展无力;膝:伸2级;踝:背屈2级,跖屈3级。
建议:壳式KAFO;坐骨承重;膝铰链落环锁;踝关节铰链背屈自由活动,跖屈5°止动;足托内补高2.5cm。
三、装配前训练
根据患者各方面的情况拟定康复治疗方案,主要用以增强肌力,改善关节活动范围和协调功能,消除水肿,为使用矫形器创造较好的条件。
四、矫形器制作
包括设计、测量、绘图、取模、制造成型、装配、试穿调整、成品制作等程序。
五、训练和使用
1.初检矫形器正式使用前,要进行试穿(初检),了解矫形器是否达到处方要求、舒适性及对线是否正确、动力装置是否可靠,并进行相应的调整。
2.穿脱训练教会患者如何穿脱矫形器、如何穿上矫形器进行一些功能活动。
3.终检专业人员负责检查矫形器的装配是否符合生物力学原理,是否达到预期的目的和效果了解患者使用矫形器后的感觉和反应,这一过程称为终检。终检合格后方可交付患者正式使用。
4.定期复查对需长期使用矫形器的患者,应每3个月或半年随访1次,以了解矫形器的使用效果及病情变化,必要时进行修改和调整。
六、常用矫形器种类
1.上肢矫形器
(1)肩矫形器:肩外展固定性矫形器适用于肩关节骨折及术后、臂丛神经损伤、腋神经麻痹和急性肩周炎,肩外展固定性矫形器一般应将肩关节保持在外展肘关节屈90°。上肢重度肌无力或全臂丛神经麻痹可使用功能性上肢矫形器。
2)肘关节矫形器:用于肘关节不稳定、上臂和前臂骨折不愈合、关节李缩肌力低下的患者。
(3)腕手矫形器:用于治疗腕关节损伤、手腕骨骨折、烧伤后关节挛缩、神经损伤后肌肉无力等。如桡神经损伤后使用腕伸展矫形器;尺神经损伤后使用莫伯格( Moberg)矫形器;脑卒中后防止手腕部屈曲挛缩的手腕部抗痉挛矫形器;腕部骨折后的腕固定矫形器。
(4)手部矫形器:用于手部的损伤、炎症和畸形等。如烧伤后为防止虎口挛缩使用对掌矫形器;手指肌腱损伤后手指固定性矫形器。
2.下肢矫形器
(1)踝足矫形器:一般用于马蹄足、马蹄内翻足、足下垂和胫骨骨折不连接等疾病。常见的有:①用于矫正足下垂的踝足矫形器;②用于矫正踝关节内翻和外翻的踝足矫形器;③用于 防止踝关节背、跖屈,限制内、外翻的踝足矫形器;④用于胫骨骨折的踝足矫形器;⑤小腿骨折或踝关节损伤后可用免负荷式踝足矫形器
(2)膝矫形器:适用于膝关节伸展不良、膝反屈、关节不稳、肌肉无力、股四头肌麻痹的患者。膝矫形器可分为带锁和不带锁两种。带锁膝矫形器用于膝关节无支配能力或控制能力弱的患者,不带锁膝矫形器用于膝关节有支配能力或控制能力强的患者。
(3)膝踝足矫形器:适用于膝关节变形、下肢肌肉无力、下肢骨折、关节及韧带损伤、截瘫和脑瘫等。如小儿麻痹后遗症、膝内外翻等。也有用于截瘫双下肢的膝踝足矫形器。
(4)截瘫行走器:适用于脊髓损伤后截瘫患者,以帮助截瘫患者站立和行走。使用者在行走时需使用行走器或肘拐来支撑身体,当摆动一侧下肢离地时,因该腿的髋关节中心高于身体重心,继而由于重力和惯性的影响,被动产生一个向前的钟摆式运动,使患者达到向前行走的目的。
3.脊柱矫形器
(1)颈椎矫形器:适用于C1-5范围内的轻度压缩性骨折和颈椎术后、颈椎病、颈部疼痛及其他需要固定的颈部疾病,如斜颈等患者。
(2)胸腰椎矫形器:用于辅助治疗胸椎和腰椎的骨折、结核、类风湿脊柱炎等疾病。如胸腰椎术后使用的热塑板材矫形器。
(3)脊柱侧弯矫形器:适用于脊柱侧弯的矫正,尤其是对青少年特发性侧弯有较好的疗效。包括用于颈和上胸段脊柱侧弯的密尔沃基矫形器用于下胸段和腰段脊柱侧弯的波士顿和色努矫形器。
(4)腰围:腰围适用于腰肌劳损及轻度椎间盘突出等患者。它可以限制腰椎活动,减轻椎体承重和压迫,减轻疼痛,防止腰肌挛缩,有助于症状好转。
第三节自助具和助行器
一、自助具
1.选用原则 自助具的选用以实用、可靠和经济为原则,最好是市场有售的用具,易清洗、易保存、易维修、安全可靠。如无市售品可由作业治疗师制作。
2.制作原则 制作自助具时应遵循如下原则:①应能达到其使用目的,并能改善患者的自理生活能力;②简便、易制作、易学;③美观、坚固、耐用、易清洁使用方便;④应有可调性,能够根据患者的实际情况进行调整,以满足患者的需要。
二、助行器
1.拐杖的选择和应用
(1)肘拐和腋杖的选用
1)双下肢完全瘫痪(T10以下截瘫,必须佩戴膝踝足矫形器),可使用两支腋拐步行;单侧下肢完全瘫痪,使用一侧腋拐步行。
2)下肢不完全瘫痪,根据下肢残存肌力情况,选用腋拐、肘拐。
3)一般先用标准型腋拐训练,如患者将腋拐立起,以手扶住把手亦能步行,则可选肘拐。
4)上肢肌力减弱:肱三头肌肌力减弱时,肘的支持力降低,选用肱三头肌支持型腋拐;肘关节的稳定性较差时,选用前臂支持型腋拐或肘拐;腕关节伸肌肌力差、腕稳定性较差时,选用腕关节固定带的肘拐或腋拐。
5)肘关节屈曲挛缩,不能伸直时,可选用前臂支撑拐。选购时需参考患者的身高、体力调节高度,选择适合长度的拐杖是保证患者安全,最大限度发挥拐杖功能的关键
(2)拐杖高度的选择:对拐杖使用者来说,掌握正确的持杖高度,对保持正确的站立和行走姿势,合理运用拐杖的支撑力是非常重要的。如果长期持杖过低会形成驼背,而持杖过高会使上下台阶或楼梯时感到困难.
1)两种确定手杖高度的方法:方法一:身体直立,以肘关节屈曲30°,腕关节背屈约30°的状态握住手杖;使手杖支脚垫位于脚尖前方和外侧方直角距离各15cm处的位置。方法二:身体直立,手杖高度与大转子(关节突起部)处于等高的位置
2)确定腋拐高度的方法:取站立位,将腋拐放在腋下,与腋窝保持3~4cm(2指)的距离;两侧腋拐支脚垫分别置于脚尖前方和外侧方直角距离各15cm处;肘关节屈曲约30°,把手部位与大转子高度相同
(3)正确使用腋拐的方法
1)四点步行法(图4-14-1):一侧腋拐→对侧腿→另一侧腋拐→对侧腿。简单地说,就是侧腋拐和对侧腿交替迈步,特点是:行走稳定,但速度较慢。
2)两点步行法(图414-2):一侧腋拐/对侧腿→另一侧腋拐/对侧腿。即一侧腋拐和对侧腿同时步行。特点是:步行速度较快,但要求使用者应有比四点步行更强的平衡能力。
3)上下台阶的步行方法:上下台阶时,使用者注意不要低头看脚,而要向前看,双脚位于台阶边缘持杖站稳。上台阶步骤为:腋拐→健腿→患腿(图4-143)
下台阶步骤为:腋拐→患腿→健腿(图4-14-4)
4)需要注意的问题
1)无论是使用手杖还是腋拐,都要掌握相应的持杖要领和步行方法以及注意事项。
2)使用腋拐者要注意,上臂夹紧,以很好的控制重心,防止身体向外倾斜,保持身体的直负重主要是通过手握把手而不是通过腋托;持杖时腋托抵在侧胸肋骨上,而不是腋窝,以避免伤及腋窝内臂丛神经。
3)腋拐最好成对使用,长期单支适用,会产生肌力不均、甚至会造成功能性脊柱侧弯及背痛的后遗症。如果使用者只需单侧支撑,应选择肘拐。
4)使用手杖者要注意腕和手要有支撑体重的能力,行走时始终健手持杖,向下用力。
5)使用拐杖的着地点要控制在脚掌前的外侧部位。
2.助行器选择和应用
助行器较拐杖支撑点多、支撑面积大,能够提供较高的支撑力和稳定性。因此,能够更好的支撑体重,减轻适用者下肢的负重,保持身体的平衡,提高使用者的站立和行走能力,但行进速度慢,上下楼梯较困难。适用于下肢有些支撑能力和迈步能力,但肌力很弱、平衡和协调能力较差者适用。
(1)常用的助行器产品
1)普通框式助行器(图4145):框架结构,具有很高的稳定性能,分为固定式和折叠式。
使用者需双手抬起助行器前行。因此使用者上肢应有一定肌力,下肢有一定的平衡能力。评估时要注意使用者双手抬起助行器时的瞬间平衡能力。
2)阶梯框式助行器(图4-14-6):框式结构,具有低位支撑扶手,除具有普通框式助行器的功能外,使用者可借助低位支撑扶手从坐位到站位。
3)差动框式助行器(图4147):框架结构,装有钦链,使助行器两侧能交替行进,行进的速度也比普通框式助行器快。对于上肢肌力稍差及平衡能力较弱的使用者可以靠推动助行器前行。
4)两轮助行器(图4-14-8):前面装有固定脚轮,后面的支脚垫具有一定的摩擦力和防滑性能。使用者不必抬起助行器,靠双手扶持手柄推动助行器前行,其稳定性能较框式助行器差,适用于上肢力量或协调能力不足,下肢平衡能力较差者。
5)框式结构两轮助行器(图4-14-9):呈框式结构的两轮助行器,其性能和使用方法同两轮助行器,因使用中身体重心更靠近助行器,稳定性能优于两轮助行器。
6)四轮助行器(图4-1410):装有四个轮子的助行器,移动更加灵活,行进速度较快,一般装有制动装置和休息座椅,其稳定性能较低,具有较好平衡能力者才能使用。
7)台式助行器(图4-14-11):带有臂支撑平台和四个脚轮,其特点是支撑面积大,稳定性更好。助行架的高度应以身体直立,在肘屈曲近30°的状态下,将前臂放在平台上为宜,是利用助行架带动身体向前行进的。适用于全身肌力低下者,平衡能力较差者,脑血管疾病引起的步行障碍者,慢性关节炎患者以及长期卧床者的步行训练等。
(2)助行器产品稳定性比较:常用助行器的稳定性,由小至大依序为:差动框式助行器→四轮助行器→两轮助行器→折叠框式助行器→固定框式助行器。
(3)助行器的使用
1)高度的确定方法:在使用助行器时,要防止身体过分的前移或后仰,使身体重心偏离支撑面,造成平衡失调。需要掌握助行器高度的确定方法,使用助行器首先要根据自己身高和自身状况进行高度调节。
如图4-14-12所示,身体直立,以肘关节屈曲30°的状态手持助行器,使助行器的高度与身体大转子(关节突起部位)保持水平位置。通过助行器伸缩杆来调节高度。
2)正确使用方法
①普通框式助行器的使用方法(图4-14-13):A.使用者双手握住助行器,站稳;B和C.提起助行器,放置身前一臂远的地方;D.一侧腿向前迈出,注意患侧或肌力较弱的腿先迈出,足跟落在助行器后腿位置;E.另侧腿跟上,站稳;这样重复B、C、D、E步骤逐渐稳步前进。
②差动框式助行器的使用方法(图4-14-14):差动框式助行器与普通框式助行器的行走方法不同。使用者不用提起助行器,是靠双臂交替推动助行器向前行进的。A.使用者双手握住助行器,站稳;B.先推动一侧助行器前移;C.对侧脚前移一步;D.推动另一侧助行器前移;E.对侧脚前移一步。这样重复B、C、D、E步骤交互式前进。
③两轮助行器的使用方法(图41415):两轮助行器与框式结构两轮助行器使用方法相同,是靠使用者双臂推进助行器前进的。A.使用者双手握住助行器,站稳;B.推动助行器向前移动;C和D.靠双臂支撑助行器,一侧腿向前移动,注意身体的重心也随着向前移动;E.另侧脚向前跟进一步。这样重复B、C、D、E步骤。
(4)需要注意的问题
1)助行器提供了更宽更稳的支持面,也使其体积较大,会影响正常步态,因此,多用于患者的康复初期或确实需要借助行器行走者,但要注意不要过分依赖。
2)使用助行器,要避免穿容易松脱的拖鞋和带跟的鞋;行进中注意始终保持身体平衡,眼睛看向前方,不要低头盯着自己的脚;提起或推动助行器前行时不应距助行器太远,迈步时腿不要太靠近助行器;使用轮式助行器行进的速度不要过快。
3)每次使用助行器,要先站立片刻达到平衡,如有头晕等不适,不要急于行进。
4)使用助行器时,护理者一定要协助检查助行器的稳定性和安全性,特别注意检查助行器的支脚底端部分是否平稳的接触地面,手握的部位是否松动,脚轮是否转动灵活,定位销是否固定等。
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