第十六章 电诊断
第一节针极肌电图
一、检查方法
肌电图(EMG)检查前,先简短询问病史和进行必要的体格检查以确定患者的问题及所要进行的检查及检查的部位。向患者解释检查过程,以取得配合,让其舒适地躺下,首先检查无力的肌肉。插入针电极后,令患者收缩受检肌肉,以确保电极在受检肌内。分别在受检肌的近、中和远端三个部位分别插针检查。检查步骤是
1.肌肉静息状态 在患者放松状态下插入针电极,然后观察肌肉在静息状态下的自发电活动。正常情况下应呈电静息
2.插入活动针极 插入肌肉或在肌肉内快速提插时,正常情况下可诱发出一阵短促的电活动,但电极停止移动时,电活动应立即消失该活动正常的持续时与操作者动作的快慢有关,快者仅75~100m而慢者可达30
3.最小用力收缩活动 让患者开始收缩肌肉,兴奋阈值最低的运动单位将首先被激活,随着用力程度升高,这些运动单位的放电频率将增快,随之出现其阈值较高些的运动单位参与收缩。在第二个运动单位参与收缩前,第一个运动单位电位连续放电的间隔期,即称之为募集间期(RD),在神经源性疾病时RI缩短,而在肌源性疾病时RI延长。此步骤中要对动作电位的各项参数进行测量和分析,包括波幅时限、相数等
4.最大用力收缩活动 嘱患者最大力量收缩受检肌,观察其肌电活动,此时将针退至较表浅处,以减轻疼痛,确保患者能最大限度地用力。此期观察肌电募集形式及波幅
5.诊断性肌电检查 当发现异常肌电活动后,应进一步确定病变是全身性的还是局限性的,病变的解剖学定位等。
二、肌肉检查要点
在记录单个运动单位电位时,为了测定电位的平均时限,要求肌肉作很轻微的收缩,以免引起各个运动单位的干扰,为了确认一个运动单位,最好连续记录三次。不宜在荧光屏上判断运动单位,因为荧光屏上一些微小的变化难于辨认,容易作出错误判断。在检查最大用力收缩时正确估计患者的肌力是否正常或减低。这项检查结果在很大程度上取决于受检者的合作程度,如受检者未用最大力量收缩肌肉,则不能获得干扰相。
第二节表面(动态)肌电图
第三节神经传导检查
一、检查方法
测定时,一个电极放置于待测神经控制肌肉的肌腹远端(此为主电极)。另一个电极放置于此肌肉支配的关节远端(此为参照电极)。然后在主电极近端预定距离处对此神经施加超负荷电刺激。主电极和参照电极记录测得的动作电位(CMAP)和此动作电位产生的“末梢潜伏期”还有电位的振幅。通过我们预设的距离和测得的“末梢潜伏期”可得到此神经的传导速度。
二、电位分析
异常神经传导表现在传导速度减慢和波幅降低前者主要反映髓鞘损害,后者为轴索损伤。
三、临床应用
用于各种原因的周围神经病的诊断和鉴别诊断,能够发现周围神经病的亚临床病灶,能区分是轴索损伤还是髓鞘脱失,结合肌电图检查可以鉴别前角细胞神经根周围神经及肌源性损害等。
第四节诱发电位
一、躯体感觉诱发电位
1.定义 是刺激肢体末端感觉神经,在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位。起源于周围神经中直径较大的快速传导的有髓神经传人纤维。可评估周围神经及其近端、脊髓后索、脑干、丘脑及皮质感觉区的功能状态
2.方法 一般用表面电极刺激,上肢通常刺激腕部的尺神经或正中神经,下肢刺激踝部的胫神经或腓神经。刺激强度为感觉阈上、运动阙下。刺激脉冲波宽为0.1~1.0ms,频率为0.5~1.0Hz。在头皮的C3、C4和Cz点记录。记录必须平均1000次以上,以保证必要的信噪比。重复两次检查的峰潜伏期差不得大于0.5ms,波幅差不得大于20%。
3.基本波形 腕刺激在Erb点可以记录到Ng波;在C7/Fz可以记录到 N13/N1等波;在C3点可以记录到最主要的N2/P2波。在踝部刺激时,在C7/Fz可以记录到P27;在C3点可记录到N3/Po波
4.判断异常的标准有两种①超过正常平均值的2.5~3.0个标准差;②患侧与健侧相差的绝对值>2ms。的
二、视觉诱发电位
1.定义 视觉诱发电位是对视神经进行光刺激时,经头皮记录的枕叶皮质产生的电活动。
2.方法 通常用显示屏上的黑白或彩色棋盘格翻转作为刺激,可以是双眼刺激,也可以是单眼刺激或1/2、1/4视野刺激。在枕部记录。最常采用的刺激频率为1~4Hz的瞬态刺激。
3.基本波形 基本波形较简单,有N1、P1、N2等主波,或称N5、P100N145,其中P1m的波幅最大,潜伏期也最稳定 4.临床应用应用于视通路病变,特别对多发性硬化患者可提供早期是神经损伤的客观依据。
三、脑干听觉诱发电位
1.定义 是指耳机传出的短声刺激听神经,经头皮记录的电位。不受受试者意识状态的影响。
2.方法 一般主记录电极置C2、F2或P2点,参考电极置刺激侧耳垂或乳突,地电极置F2或FP2。记录与参考电极分别置于外耳道和耳垂则波更清晰。使用100~200μs的短声刺激,刺激频率为10Hz左右。标准的是借助耳机或耳塞给声。可以仅刺激患侧,也可以双侧刺激,神经兴奋到达脑干后均为双侧传导。
3.基本波形 BAEP的典型波形主要是I~V波。一般认为I波源于听神经,Ⅱ波源于耳蜗核,Ⅲ波源于脑桥上橄榄核,Ⅳ波源于外侧丘系,V波源于四叠体下丘。另外有不常出现的Ⅵ波源于内侧膝状体和Ⅶ波源于听放射。I波潜伏期代表听觉通路的周围性传导时间,IV波间潜伏期系脑干段听觉中枢性传导时间。I~Ⅲ波为脑干电位,其间隔代表听神经和脑桥延髓部听道的传导时间,Ⅲ~V波间隔代表脑桥前部和中脑部听道的传导时间。
4.临床应用 主要用于客观评价听力、脑桥小脑脚肿瘤、多发性硬化、脑死亡的诊断、手术监护等。
第五节电刺激式电诊断
一、 直流感应电诊断
1.检查方法 使用两种电流,一种为波宽100~1000ms的方波,为断续直流电,简称直流电;另一种为波宽小于1ms的三角波,为感应电。需要两个电极,一个为直径10mm的以盐水纱布包裹的主电极(刺激电极),另一个为约100cm2的辅电极。将辅电极置于远离患肌的部位,经主电极用直流电和感应电在体表刺激神经和肌肉,观察通电和断电时肌肉收缩的速度和引起肉眼可见或可触及的肌肉收缩所需的最小电流,即兴奋阈或刺激阈。兴奋阈必须在运动点上刺激。神经的运动点在神经走行的较表浅处,肌肉的运动点在神经进入肌肉、开始分支并脱髓鞘处,一般在肌腹的中央。
2.结果判定 直流感应电诊断检查的结果分为绝对变性反应、完全变性反应、部分变性反应、变性反应和无变性反应五类。
(1)绝对变性反应:诊断要点是肌肉和神经对直流电刺激均无反应。病理基础是神经完全变性、肌肉完全纤维化。
(2)完全变性反应:诊断要点是神经对直流电刺激无反应,但是肌肉的反应存在,病理基础是支配某一肌肉的神经全部离断,或严重受压,轴索完全变性
3)部分变性反应:诊断要点是神经对感应电刺激无反应或兴奋阈增高;但对直流电刺激有反应,无论其阈值高低。其病理基础是支配该肌的神经轴索部分受损、或神经干的某一束完全受损。
(4)变性反应:诊断要点是神经肌肉对感应电和直流电刺激的反应正常而兴奋阈增高。
(5)无变性反应:临床表现为瘫痪,这可能为神经失用症、上运动神经元损害、癔症、诈病或肌病。
二、强度时间曲线检查
1.方法 仪器输出频率0.5~1Hz,波宽0.01(或0.03)ms至1000ms的方波与三角波脉冲。将刺激电极置于运动点上。从最短或最长的波宽开始,用肉眼观察肌肉反应,记录反应的刺激电流强度,然后依次延长或缩短脉冲宽度,求取兴奋阙。强度时间曲线检查坐标纸的横轴标记刺激波宽的对数,纵坐标则为兴奋的真值(恒压刺激时)或对数值(恒流刺激时)各波宽的阈强度的连线称为强度-时间曲线(1/t曲线或S/D曲线),正常情况下为近似于抛物线的曲线。强度时间曲线检查只检查肌肉而不检查神经,只检查患侧而不检查健侧,这两点均有别于直流感应电检查。
2. 结果判定 结果分为完全失神经曲线、部分失神经曲线、正常曲线。可分别对应于直流感应电诊断时的完全变性反应、部分变性反应、无变性反应。判定标准如下：
(1)正常曲线:最短反应时正常,时值小于1ms,曲线无弯折。其病理基础和临床意义同感应电诊断的无变性反应。
(2)部分失神经曲线:曲线有弯折,最短反应时有延长,时值可能不正常,但不大于10其病理基础和临床意义同部分变性反应。
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