β受体阻滞剂控制血压再现风采

作者：王若琦

来源：医学界心学管频道

几天前，美国心脏协会/美国心脏病学会/美国高血压学会（AHA/ ACC/ ASH）联合发布了《冠心病患者高血压治疗的科学声明》。值得注意的是，这一科学声明在降压药物治疗推荐方面与既往的高血压相关指南，包括《2014美国成人高血压管理指南(JNC8)》，存在着一定的不同之处，尤其表现在对β受体阻滞剂的使用建议方面。

作为降压药，曾经风光的β受体阻滞剂近10年来可谓是流年不利。先是被英国高血压指南请出一线降压药行列，继而各国多版高血压指南对之或降级使用或语焉不详，地位是一落千丈了。然而，新版的这一科学声明似乎在高血压治疗领域给了β受体阻滞柳暗花明的意味。下面就试以其论述的急性冠脉综合征（ACS）患者血压管理为例来看看β受体阻滞剂在高血压控制方面的新认识。

科学声明指出，若ACS患者无β受体阻滞剂使用禁忌，应在发病24小时内选择口服包括短效无内在拟交感活性的β1选择性β受体阻滞剂，如美托洛尔或比索洛尔，在内的方案进行初始降压治疗。（I，A）；严重高血压或持续缺血患者可考虑静脉用β受体阻滞剂，如艾司洛尔。（IIa，B）；血流动力学不稳定或失代偿性心力衰竭患者应在病情稳定后开始β受体阻滞剂治疗。（I，A）；

既往的很多研究都表明，β受体阻滞剂在冠心病的防治中作用明确，可缓解心绞痛症状，降低ACS患者的死亡率，很适用于交感神经张力较高的患者。美国心脏学会制定的相关指南一直推荐在没有禁忌症的情况下首选β受体阻滞剂用于治疗ACS患者，特别是对于血液动力学稳定的急性心肌梗死患者。临床上对于ACS患者使用β受体阻滞剂也多是以缓解症状，减慢心率和改善缺血症状等为出发点的。不过，如果希望控制血压的话，可能更加习惯考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）或者联用钙通道阻滞剂（CCB），为控制血压而静脉使用β受体阻滞剂的临床意识更加不强烈，也许必要静脉制剂降压时多考虑的是硝酸甘油注射液或者硝普钠注射液等，而科学声明强调的是ACS患者使用包括静脉用β受体阻滞剂进行初始降压治疗。

科学声明还指出，若无左心室功能障碍或心力衰竭症状的缺血患者存在β受体阻滞剂禁忌或难以耐受其副作用，可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂代替。若单用β受体阻滞剂不能控制心绞痛或高血压，可联用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂与ACEI。（IIa，B）

这部分内容似乎强化了β受体阻滞剂在ACS患者血压控制中的地位，钙通道阻滞剂与ACEI的主角地位似乎有所削弱，这样的建议与既往的高血压相关指南的建议也有些许差异。

科学声明在缺血性心衰患者的高血压管理中指出，可改善射血分数降低心衰患者结局的药物对降低血压同样有效；应给予ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。（I，A）；高血压合并射血分数保留心衰患者可用β受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙通道阻滞剂以减轻心衰症状。（IIb，C）

这样，是不是认为在有些情况下β受体阻滞剂又可以回到了血压控制的一线地位了呢？

当然，科学声明的很多关于β受体阻滞剂的观点和既往指南基本一致，如认为有心梗病史的患者可予β受体阻滞剂；有心梗病史、左心室收缩功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病患者可予ACEI或ARB和噻嗪类或噻嗪样利尿剂。（I，A）；对于无心梗病史、左心室收缩功能障碍、糖尿病或蛋白尿慢性肾脏病的患者，也可考虑联用β受体阻滞剂、ACEI或ARB、噻嗪类或噻嗪样利尿剂。（IIa，B）；若心绞痛或高血压仍控制不佳，应在β受体阻滞剂、ACEI、噻嗪类/噻嗪样利尿剂的基础上加用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。症状性冠心病合并高血压的患者联用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂时应谨慎，因联用可致心动过缓及心衰风险显著升高。（IIa，B）等。

整体上看，新科学声明对β受体阻滞剂在冠心病患者血压控制药物选择方面的建议对在降压领域使用一路颓势的β受体阻滞剂而言是个利好的消息。β受体阻滞剂在高血压治疗上大显身手的春天是不是再次到来了呢？