作者：中国医科大学附属第一医院精神医学科 李晓白
来源：穿行在黑暗与光明之间
“有那么可笑吗？！”
ZD 是我的一个老患者。我第一次认识她的时候，她还年轻，大约16、17岁，是个高中生，文文静静的，容貌也很清秀可爱。我记得当时她有一些社交恐怖的症状，就是见人的时候容易紧张、脸红，还有些多疑，失眠等问题。那个时候我也是刚刚大学毕业，精神科临床基本上没有什么经验，而且，受了弗洛伊德精神分析学的误导，把什么问题都往儿童期的不良经历去归结。那个时候精神科也没有什么太像样的药物，也不是说那些药物都不管用，只是大多有比较严重的副作用，通常吃的病人痴呆捏傻，所以至今社会上对这类药物还非常地心有余悸。我不记得我当时给她用了什么药物，好像什么药物也没用。我当时痴迷于精神分析的理论，也热衷于对患者进行心理上的分析。我记得我把大量的时间都用在分析她的成长经历和家庭背景上了。
那个时候，心理学的理论知识刚刚被介绍到中国来，对于我们这些年轻医生来说，这些理论具有巨大的吸引力和诱惑力，加上精神分析的概念和理论成了当时思想解放的象征，弗洛伊德必然就成了我们这些刚刚踏入精神和心理领域年轻人的专业和思想偶像。就在前几天我给医学院校的本科生上课，课上问他们是否知道精神分析，在课堂上的30多个学生当中，大部分人都没有听说过，只有几个学生知道弗洛伊德，只有一个学生大致翻看过那本红极一时的弗洛伊德的名著《梦的解析》。我不禁感慨，弗洛伊德确实过了气，现在的孩子们崇拜的是韩寒和郭敬明，像精神分析那种玄妙而又复杂的理论体系，对于他们来说的确是思想和认知上的负担。我虽然多半已经不再相信弗洛伊德的理论，但是，仍然怀念那个时候浸淫于精神分析神秘世界的激动人心的思想历程，以致于我前几年前有幸在维也纳弗洛伊德的诊所看到大师当年用过的毡帽和衣挂时，仍然心里砰砰直跳，就好像一个单相思的青年人终于看到自己心上人的那种激动、不安和欣喜。
精神分析理论的是与非这里暂且不谈。对于ZD病情的理解，毫无疑问，在当时是以弗洛伊德的理论（也许还加上其他一些刚刚介绍到中国来的心理学理论）框架为背景展开的。反省地说，在精神科缺乏有效治疗手段的那个时代，这些心理学理论成了理解和治疗精神疾病患者的主要手段和方法，特别是对那些非精神病或者没有明确精神病症状的患者。
精神分析长于分析和解释，短于解决问题。我已经记不清我对ZD的所谓深层心理进行分析和解释的细节，但是，可以肯定的是，和当时其他年轻医生一样，我一定是花费了大量的时间去深入她早期的经历、父母的教养方式、也许还包括我推测的她的潜意识里的某些所谓的冲突。在当时，每一个临床个案都是理解精神分析这个理论大厦的最好的入口，我们战战兢兢地潜入到这个黑黢黢的神秘的世界里，茫然地摸索着，犹如洞穴探宝一样，将每一个在昏暗中发现的东西都视为珍宝（尽管可能只是无用的垃圾），认为每一点光亮都是找到人性出路的线索（尽管通常只是错觉）。
反省地说，精神分析与其说能够真正帮助患者解决问题，到不如说更多地满足了治疗者自身的好奇心，不管这种好奇打着什么样冠冕堂皇的幌子，诸如理解人性、洞察人心等等。在那个时代，精神科能够使用的药物很有限，而且副作用比较严重，另外，心理学理论刚刚传入中国，大家对于心理治疗的知识和经验都少之又少，这种对精神分析的沉迷似乎还可以理解和谅解。
但是，到了今天，精神病学的研究与临床已经有了长足的进步，很多新型的药物有效且副作用微小，除了精神分析以外，很多心理治疗理论和方法也被广为熟知，最主要的，几乎所有的精神疾病都被认为是生物学和心理因素相互作用的结果，依然有一些人执迷于精神分析的陈腐说教，以自欺欺人的方式在花里胡哨的概念中满足于所谓洞察人性的自我陶醉，并自得于用一些玄妙的概念为他人的人生指点迷津，就不能不让人怀疑与其说是为了满足患者的需求不如说是为了满足自身的需求了。
每一个精神科医生或者心理医生都有一个独特的权力，就是他/她能够进入患者鲜为人知的内心深处，这种特权无疑能够极大地满足我们对人性隐秘部分的好奇，但是，我们必须在理解人性的好奇心、帮助对方的善良愿望和切实为取得治疗效果的理性的努力这三者之间保持平衡。遗憾的是，仍然有一些专业人员只关心第一点，心理学的知识成了满足他们自己欲望（解决自己没有解决的问题的欲望、好为人师的欲望、为他人的人生指点迷津的欲望等等）的消费品。
ZD后来的病情有了一些改善，然后，她就不再来门诊了。再后来，我出国留学，我已经把她忘记了。10年前，我从国外回来，重新看门诊，不多长时间，ZD出现在我的门诊里。20多年过去了，ZD已经不再是那个年轻漂亮、文静害羞的女孩儿。她胖胖的，衣着邋遢，不用很近，就能够闻到头发好久没洗过的刺鼻味道。不过，她看到我，仍然流露出一丝的激动，尽管总的神情显得僵硬、木讷和神经质。后来，我知道，在结束我最初治疗的几年后，她的病情加重了，认为有人害自己，还有幻听，这些都是典型的精神分裂症的症状。再后来，在她姐姐的主导下，家里人把她送到了精神病院，经历了她自称为“人生最黑暗的时光”，这也成了她恨姐姐并且至今也不跟她讲话的原因。她吃了很多她自己也记不清的药物，现在变得很胖，穿着也很不讲究，肚子很大，有时候都能露出肚皮。她一直没有结婚，和母亲生活在一起，她几乎很少出门，因为，她一出去，就会觉得有一些人在天上飞来飞去，跟踪她、骚扰她，说一些诋毁她的话。
有些精神分裂症的患者在发病的初期并没有明显的精神病性症状，但是这些症状犹如躲藏在黑暗中的恶魔会慢慢地浮现出它们可憎的面容。精神分裂症是一个大脑的疾病，而不是所谓的“心灵”的疾病，这一点已经无可怀疑。有很多原因可能导致精神分裂症，其中遗传是主要的原因，还有一些不能最后确定的原因，比如处于胎儿期的孩子的大脑受到来自母亲的病毒感染等。至于童年期的一些不良的经历，实在不是什么主要的原因，那些为此自责的父母，其实是没有必要的。遗传也不是简单的，有些病是单基因遗传，也就是一个致病基因如果遗传到了下一代就可以导致孩子发病，但是，精神分裂症要复杂的多，可能有很多基因共同起作用。简单地说，这些基因可以分成不同的种类，形象一点儿说，比如，第一类，有三个红色的基因，第二类，有四个黄色的基因，第三类，有五个绿色的基因，每一类中的每一个基因也都不同（尽管它们的共性很大，所以被归成一类），这十二个基因必须凑到一块儿，才能发病。很多家长都会疑惑地问：“我们家里祖宗三代都没有精神病啊？！”很可能，比如说，父母其中的一方只有二个红色的基因，一个黄色的基因，三个绿色的基因，如果恰巧，另一方具备一个红色基因、三个黄色基因和二个绿色基因（这些基因类型又和对方的不重复），那就正好是十二个基因传给了孩子。所以即使父母没有表现出精神病的症状，孩子还是会发病。问题当然比这要复杂的多，这种比喻只是便于理解。
我重新给ZD调了药物，希望能把我在国外学到的新的药理学知识用在ZD的治疗上。我试了几种新药，都加到了最大的量，仍然还是不能消除她的幻听和被害妄想。无奈，我又重新用上了氯氮平这个老药，它被称之为治疗精神分裂症药物的“金标准”，也就是，尽管副作用明显，有时甚至可能致命，但疗效仍然是最好的。结果仍然让我很失望，虽然症状有所减轻，但还是没有消除，ZD每天仍然生活在恐惧和药物副作用所带来的痛苦之中。
我知道，有些难治性的幻听和妄想是很难用药物解决的，而且，她也再不愿意回到精神病院去接受给她留下痛苦记忆的电休克治疗。反复的权衡之后，我和ZD商量，干脆减少药量，把她从肥胖、嗜睡、记忆力减退、整日昏昏沉沉的副作用中解放出来。ZD很听话，她相信我，这也是她多年以后仍然来门诊找我看病的原因。
有些奇怪的是，她的药量减下来后，症状不但没有加重，反而有所缓解（我查到一些国外的资料，也有这种说法），也或许是副作用减轻的缘故。最主要的，她看起来有了精神头儿，记忆力也开始恢复，后来我又给她少量地用了一点抗抑郁药，她的心情明显地好起来。
这个时候，我开始给她布置了一个“作业”，就是她每两周来一次门诊的时候，要给我讲6个笑话。最初她是很抵抗的，后来在我的坚持下，她照着做了。以后，每隔两周，她来就诊的时候，我们的诊疗都是从她的笑话开始的。大部分情况下，她都会讲一些从过时的报刊杂志中收集到的相对“陈旧”的笑话，而且面无表情地照本宣科地背诵，那些笑话要让人发自内心地笑起来确实有些勉强，不过，我和我的学生们还总是对之抱以鼓励性地笑。有的时候，ZD也会讲一些精彩的笑话，笑得我们前仰后合。我曾经反复问她，你根据什么选这些笑话?她总是淡淡地回答说，就是觉得挺有意思的。再问，就问不出来什么了。
长期患病的精神分裂症患者会有不同程度的认知功能的损伤，他们的思想会变得空洞、贫乏，言语表达的流畅性也会受到影响。类似注意力、记忆力、词语流畅性以及执行功能等这些认知要素，学术界称之为“冷认知”，而社会知觉、共情、幽默感等，这些被称为之“热认知”。我之所以让她练习讲笑话，也是希望她能恢复一些“热认知”的能力。幽默需要两个成分，一个是对幽默本身的理解（思维），另一个是在理解基础上的对幽默的体验（情感）。ZD在讲笑话的时候，自己从来不乐，好像在讲一个冷笑话。她冷静地，确切地说是冷冷地看着我们大笑后，通常会突然冒出一句：“有那么可笑吗？！”
我猜想，ZD仍然还能够理解幽默本身的涵义，只是，她已经缺乏能力去体验这种令人愉悦的情感了。精神分裂症就是这样一种疾病，它不仅仅让人产生奇异怪诞的想法和念头，也消磨侵蚀人的最精细、最高级的情感和心智，使那些曾经有的或应该有的人性的丰富、细腻、活力、创造性和激情一点点变得干瘪、苍白、单调、冷漠，精神分裂症是人生的寒冬，萧瑟、荒凉，只是这个寒冬可能会一直会持续下去，永无尽头。
“有那么可笑吗？”现在，当我再听到ZD这样疑惑地问我，我都会感到内心一阵沉重。是啊，有那么可笑吗？想想年轻时风华正茂的她，再看看她此刻的样子，不免顿生感慨，作为一个精神科医生，看到鲜活的生命（心理意义上的）逐渐萎缩，是最不愿意也最经常目睹的令人心痛的事实。
好消息是，ZD讲的笑话越来越精彩，而且，有的时候，她也会流露出一丝不易觉察的笑容。
(本文为李晓白老师原创，版权归原作者所有，转载需经原作者授权)
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