神经外科手术技巧专栏丨神经外科手术技巧专栏丨神经外科手术技巧专栏丨
神经外科手术技巧专栏丨单额和双额开颅术
Zoheir Hassan, Mashary Binnahil, Abdulrohman j. Sabbagh
编译：张云一，天津环湖医院；
审校：付尧，吉林大学中日联谊医院，神经外科，博士。
引言及背景
l 1885年，Francesco Durante首次提出以额下及经额入路切除嗅沟脑膜瘤。
l Charles H.Frazier（1913）也提出了类似的硬膜外显露方法。 为了到达垂体及其周围区域，并最大程度地避免因过度牵拉额叶引起的严重并发症，Charles H.Frazier移除了眶上缘和眶顶。
l Harvey Cushing完成了首例经额下显露的鞍结节脑膜瘤的完整切除。
可替代的术式
l 扩大额下入路，如：
O颅-眶
O颅-眶-翼点
O扩大额下
O基底入路
l 翼点入路
目的
最大限度地利用该入路抵达病变，需要在扩大操作空间，增加全切可能性的同时应兼顾最小限度的脑牵拉及最低的并发症发生率和死亡率。
优点
l 此入路提供了可到达额叶底面、前颅窝和眶周、鞍旁/鞍上病变的理想通道，同时兼顾了最小限度的脑组织牵拉以及最大程度的双侧显露。
l 额下入路涉及的各解剖结构，见表3.1。
表3.1 颞下入路可及的解剖结构
同侧
中线
对侧
眶顶
前床突
后床突
海绵窦顶壁及侧壁
额叶底面
直回
第I，II，III对颅神经
颈内动脉，眼动脉
鸡冠
嗅沟
蝶骨平台
鞍结节
终板
第三脑室前部
垂体柄
眶顶
前床突
额叶底面
第I，II，III对颅神经
颈内动脉，眼动脉
源自Perneczky等
适应症
l 额叶切除术、额叶肿瘤，创伤（血肿清除）
l 垂体大腺瘤尤其是向鞍上生长的
l 第三脑室前部病变（经皮层入路切除胶样囊肿）
l 前循环动脉瘤（胼周、胼缘）
l 颅咽管瘤
l 嗅沟、蝶骨平台及鞍结节脑膜瘤
l 下丘脑肿瘤
l 脑脊液漏修补
禁忌症
l 禁忌症可能取决于病变的解剖及入路对病变的显露程度。联合其他入路或改良入路，比如经基底入路，可进一步增加此入路达更多的位置的可能。
l 血行转移可能是大部分手术的相对禁忌症。
l 某些病例中，高级别的恶性肿瘤侵及双侧眼眶、视神经及视交叉也属于禁忌症。
l 更适于接受放射外科治疗或化疗的病变。
l 合并其他疾病不适于接受外科手术的病人。
手术细节及准备
术前计划和特殊设备
l 仔细阅读影像—CT和MRI
l 决定是需要单侧还是双侧入路开颅
l 充分的术前预案及病人体位摆放将减少目标区域显露不充分的可能。
l 手术设备包括Mayfield头架、手术显微镜、精细双极、高速磨钻和自动牵开器。
专家建议/点评
l 如需单侧入路，应于非优势侧进路。
l 一般来说，若果可以选择，右利手术者应该选择右额入路，左利手术者选择左额入路（1960年由Poppen医生提出此建议[1929年Cushing和Eisenhardt所报道）。
手术主要步骤
病人仰卧位。头部以三钉头架（Mayfield）固定,高于心脏水平以促进静脉回流。头顶向下倾斜15度并轻微伸展颈部使额叶由于重力作用经最轻微的牵拉而离开颅底。这样的安排为术者提供了一个舒适的工作位置并提供了整个额部颅窝底的暴露。如果计划单侧入路开颅，将头部向对侧旋转20度；反之如果需要双侧暴露，头部应固定于正中位。
双侧额下开颅的冠状切口始于一侧颧弓根部耳屏前1cm处，向头顶延伸至前囟处，一直到对侧（图3.1A）。使用多个拉钩牵拉皮瓣。单侧额下入路的暴露需将切口从同侧耳屏延伸至对侧颞上线（比如，四分之三Sutar切口）。将头皮，包括骨膜，自颅骨上锐性分离。骨膜要用湿润海绵加以保护，并妥善保存以防备随后需要带血管蒂皮瓣修复硬膜或闭合额窦。纵行劈开颞肌颞肌并根据侧方骨孔的位置施以牵拉。
抬起游离的骨瓣进行单额或双额的显露（图3.1B）。单额开颅，需于额骨颧突起始部后方，额颧缝上1cm处钻一孔。此关键颅孔的定位可避免进入眶内。此孔足够低时，硬膜可被抬起以确定前颅窝底的位置；如有必要，可用咬骨钳去除多余的骨质。此骨孔的重要性在于可达到前颅窝侧方水平。另一骨孔靠前于中线处尽可能地低，通常使用儿科骨钻，在额窦上开一小孔。对于单侧入路，第三个骨孔置于前两个骨孔之间，眶嵴上方5cm。对于双侧入路，除两侧关键孔外，仍需于眉间中线处钻孔。于眉间上方5cm近矢状窦处钻单孔或对称钻孔。这些操作中可使用神经导航协助以避开上矢状窦和/或额窦。
图.3.1 （A）双额开颅的双侧冠状切口始于一侧颧弓根部上方耳屏前1cm处，头顶延伸至前囟处，一直到对侧（2）。保留颅骨膜瓣（1）。（B）图示双额开颅：抬起颅骨膜瓣并保留。。于双侧关键孔位置钻孔，并于眉间中线处钻孔。单个或成对骨孔应置于眉间上方5cm的矢状窦上或窦旁。连接各骨孔开颅，并抬起骨瓣。硬膜切口如红线所示。（C）做一个较低的横向切口，微成弧形，向后止于侧方。（D）图示上矢状窦近端双重结扎。1.硬脑膜；2.上矢状窦。（E）离断上矢状窦近端。1.硬脑膜；2.上矢状窦；3.大脑镰。（F）将大脑镰于鸡冠处分离并逐步牵拉额叶。1.上矢状窦；2.大脑镰；3.自鸡冠上移除的大脑镰；4.前颅窝硬膜。SO，眶上动脉和静脉；G，眉间；CS，冠状缝；DI，硬膜切口；SSS，上矢状窦。
游离硬膜为抬起骨瓣做准备。小心分离中线处覆于上矢状窦的硬膜。使用颅骨切开器抬起骨瓣。只要眶内容未受累，就没必要移除眶顶。尽可能低的向下扩展额部开颅范围是非常必要的，以免眶上区域突出的骨质减少术窗。如果额窦被开放，要将其粘膜剥除，并以颞肌和浸有庆大霉素的明胶海绵或取自腹部的脂肪填塞。
对于单额开颅的硬膜切开，做一个较低的横向切口，微成弧形向后止于侧方。这种硬膜切开方式保留了汇入上矢状窦的额叶静脉，提供了对前颅窝底的充分显露。双额入路时，硬膜双侧切开。可能需要双重结扎并断开上矢状窦近端（图.3.1C-F）。从鸡冠上剥离大脑镰，逐步牵开额叶。打开基底池释放脑脊液。
常规方式关颅。使用4-0尼龙缝线水密缝合硬脑膜。如果硬膜缺损或额窦入口暴露，可使用带蒂骨膜瓣覆于脑底面以闭合缺损然后把硬膜缝于颅骨膜上。可使用薄层的纤维蛋白胶增加密水效果。沿骨窗周边悬吊，并于骨瓣正中以缝线悬吊避免硬膜外血肿。钛板及螺钉固定还纳复位的骨瓣。颞肌及其筋膜使用3-0薇乔线缝合。3-0微乔线间断缝合帽状腱膜后，钉皮。
禁忌/危险/风险
l 过度牵拉额叶致使脑水肿和/或神经功能缺损。
l 在有限的区域内进行多种途径的肿瘤切除操作。
l 肿瘤若已延伸到颅外区域（眼眶和上鼻道）仅通过此入路并不能获得充分的显露。
l 肿瘤累及至鞍上和鞍旁区域时经此入路会有以下局限
O手术空间更深
O无法充分控制此区域内的重要血管。
O可能在病变显露后才能辨别出神经血管结构。
O肿瘤与脑组织交错生长不易被发现，特别是在下丘脑区域
l 视交叉的存在可能会阻碍接近鞍旁肿瘤。
l 这些限制催生出了各种经典双额/额下显露的改良入路，包括：经颅眶入路，经颅-眶-翼点入路，扩大额下入路，基底入路。
抢救和补救
l 如果切开脑脑膜时发现沿上矢状窦有小的撕裂，静脉窦内可塞入可吸收明胶海绵并稍加按压。
l 如果有必要，上矢状窦的前三分之一可结扎和离断，出现静脉性梗塞的风险很小。
l 如果术中开放了额窦，推荐使用一套单独的器械完全剥离窦腔内粘膜，以免免污染术野。然后向窦腔内填入骨蜡、带蒂骨膜瓣、肌肉或腹部脂肪，避免术后脑脊液漏。
l 眼眶的贯通可能需要重建。
术后病程及预后
术后注意事项
l 可给予小剂量类固醇激素来减少由于牵拉导致的术后额叶水肿。
l 抗癫痫药物可持续使用预防癫痫发生。
l 整个住院治疗期间都要仔细检视是否有脑脊液漏。
l 仔细监测硬膜下或硬膜外血肿的征象也是很重要的。
并发症
l 如果皮肤切口向前延伸过多会导致面神经上支的损伤
l 开颅器械损伤上矢状窦
l 汇入上矢状窦的桥静脉不充分止血
l 在中线处损伤大脑前动脉
l 止血不确切形成硬膜外或硬膜下血肿
l 癫痫
l 皮瓣或切口感染
l 脑脊液漏
l 嗅束损伤
l 额窦开放后引起的感染。
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