眼科之临床兽医所要掌握的临床知识（二）

晶状体

一、介绍

晶状体有如下的解剖特性：
● 双面凸的透明结构。
● 位于虹膜后的玻璃体窝内。
● 通过具有弹性的韧带或小带悬吊在睫状突。
● 被前面略厚，后面略薄的囊状结构所包裹。
● 晶状体纤维从前到后，形成了晶状体的缝合线结构。
● 在晶状体的早期发育过程中，在晶状体的中心形成了晶状体的核。
● 晶状体纤维随着晶状体年龄的变化，逐渐堆积形成晶状体的皮质。
● 晶状体的核随着年龄逐渐压缩成为高密度的、屈光介质高，但仍然具有透明度的灰白色结构，我们称之为晶状体核硬化（见图1）。

● 晶状体没有血管的结构，它的营养和氧气是通过房水获得的。
● 晶状体被晶状体囊袋所包裹，在形成机体免疫系统的时候，就把晶状体蛋白和机体的免疫系统形成了一种隔离。成年后当晶状体从囊袋中释放出晶状体蛋白的时候，机体就会出现免疫应答反应（葡萄膜炎）。

图1.晶状体核硬化

白内障的形成

晶状体的透明性依赖于晶体蛋白的溶解性和晶状体纤维和皮质排列的规律性，同时与囊袋的透明性也有关。

● 晶状体上皮细胞在后囊（极）的附着或增殖（后囊型的白内障）；

● 晶状体的异常水合作用（不同品种的糖尿病型的白内障）；

● 异常的晶状体蛋白的沉积（很多遗传性的白内障）；

● 晶状体纤维出现高分子聚合物（多数品种的老年性白内障）。

下面我们讨论一些品种白内障的常见类型：

1、糖尿病型白内障

当机体内的山梨醇代谢因为酶系统的变化而催化了从葡萄糖转化成不溶性的山梨醇时，晶状体的糖浓度失控。在糖尿病动物的晶状体内的葡萄糖浓度升高，醛糖还原酶使葡萄膜转变成山梨醇，这就影响了晶状体的渗透压，使过多的水分进入到晶状体内，从而快速的使晶状体出现混浊，导致了糖尿病型的白内障的发生。

类似的问题也会发生在很多其他的品种。因为在幼龄时饲喂了不恰当的乳替代品，特别是袋鼠饲喂了牛奶，这时因为机体缺少代谢乳糖的酶而导致白内障的发生。[page]

2、先天性的白内障

很多先天性的白内障（比如在有遗传性的小型雪纳瑞），在胚胎时形成晶状体核时就出现晶状体核的混浊。其它情况是在晶状体前囊有异常的囊上皮细胞的浸润，导致了前囊的混浊（如可卡犬和西高地白更犬）。

3、进行性视网膜萎缩后代谢异常导致的白内障

在很多患有进行性视网膜萎缩的犬，特别是可卡犬和迷你贵宾，白内障会继发于视网膜的萎缩。这是因为退行性的视网膜导致了脂质过氧化反应，从而出现了毒性的代谢产物导致了晶状体的混浊。

4、犬的遗传性的非先天性的白内障

波士顿更，迷你雪纳瑞和牛头更常常从2月龄开始渐进性出现白内障，会影响到缝合线，最终导致完全成熟的白内障。

巡回犬和其他的品种会在缝合线的结合处出现后囊下的非进行性的白内障。在某些个体也会进行性出现成熟的白内障。

阿富汗犬、标准贵宾犬、威尔士斯普林斯班尼犬会从赤道部出现混浊，并且会发展最终导致失明。德国黑背也会有类似情况发生，但很少会发展到最终失明的状况。

白内障的治疗

对于广大的临床兽医来讲，因为这种手术需要专业的设备才能完成，所以如下的内容足够和动物主人在进行手术前的交流了。最关键的是我们要能确定动物确实患有白内障！很多临床兽医将晶状体核硬化与白内障混淆，最简单的办法是用光源照射动物的眼睛，是否能透过混浊的晶状体看到眼底的脉络膜毯反射。所以在临床中可能会碰到如下的一些问题需要回答：
1、是否白内障都适合手术？
在过去，囊内摘除白内障手术是在打开整个囊袋后，将晶状体整个摘除，这对于完全成熟的白内障可能还比较合适。但如今，随着科技水平的发展，比如超声乳化或注吸术的成熟，白内障最好在其成熟前进行手术。这样就可能避免晶状体导致的葡萄膜炎的发生，手术的时间也会因为未成熟的白内障比成熟的白内障晶状体软，缩短手术时间。在进行白内障手术前还需要对一些细节的问题进行调查。
● 是否有眼部的其他问题会给手术造成麻烦？这里特别需要强调的是晶状体导致的葡萄膜炎。这种现象多发于成熟或过成熟的白内障。虽然这不会妨碍手术，但是手术后的并发症都会使手术的最终成功率大大降低。所有这种病例手术前的糖皮质激素和非类固醇的药物局部和全身的治疗都是必不可少的。

● 是否全身性的疾病会影响手术？糖尿病是其中最重要的疾病之一，所以术前都要对动物的血糖进行评估。
● 是否会有其他连带的问题会影响视力的恢复？最主要的疾病是进行性视网膜萎缩，这是因为视网膜的病理性变化导致的失明，这与晶状体的混浊导致的失明不同。如果视网膜不能肉眼观察到，就应该对视网膜进行评估，因为瞳孔光反射并不能告诉我们确切的视网膜功能。另外在过成熟的白内障会出现视网膜脱落的问题。所以在做白内障手术前应该对眼部进行B超检查。
2、什么样的手术最合适？
当今，超声乳化术治疗白内障是最佳的手术方法。通过超声波的频率脉冲水将晶状体打碎。在角膜上做一很小的切口，超声手柄从此进入眼内，灌注、乳化和注吸都通过这个手柄完成。手术开始时，在角巩膜缘做3.5mm的切口，在前房内注入粘弹剂。这种物质是维持前房的稳定，同时防止房水的流失。晶状体的前囊经过囊切开术打开，然后进行超声乳化将晶状体移除，最后要将晶状体后囊的皮质清除干净。单一结节缝合伤口就足够了。听起来很容易，但是在完成整个手术过程前，需要进行大量的练习和操作。
目前多数的兽医眼科医生都会在手术后给动物安装一个人工的晶体，主要是用于矫正屈光度的问题。但有些医生持反对意见，他们担心安装人工晶体后会更容易导致眼内的炎症，但实际上出现上述的问题的几率并不高。
3、手术的成功率如何？并发症会有哪些？
目前在国内，我们手术的成功率在85-90%，在国外，超声乳化的成功率在90-95%。

并发症包括：
● 葡萄膜炎-经常可以预见会出现，一般5-10%。
● 青光眼-继发于葡萄膜炎，一般的比例2-5%。
● 后囊混浊-相对比较常见的并发症，因为会在视轴上会显著影响视力。
● 角膜水肿-主要是因为对角膜内皮的损伤，因为使用了粘弹剂，所以出现这种并发症的几率会很小。
需要提醒动物主人的是，在术后的数周都需要给动物频繁的局部使用眼药。这是尽量避免出现上述并发症的最好办法。如果动物或动物的主人都无法忍受术后的频繁用药，这些动物是不适合手术的 。