编辑：Zoe 来源：医学界心血管频道
改编自：门诊新视野 原作者：王宁夫
心血管疾病具有高发病率、高致残率、高死亡率、高并发症率以及急症、高危患者多、交叉学科疾病多等特点，其疾病的主要特征包括危险性、突发性、不可预料性和直接猝死性。因此，心内科医患沟通的重点在于对心源性猝死或心源性死亡的深刻认识。掌握心血管疾病的专业特点，有助于提高医患沟通的技巧和原则。
心血管事件的发生形式多样、种类繁多且难以预防。一部分心血管事件属于诊断明确、事先可预料但无法预防的事件，另一部分属于诊断不明确、或诊断明确但事先不能预料的事件。这类心血管疾病大多属于极易误诊误治的疾病，其诊治往往超出目前医疗水平的范畴，是现实医疗技术难以控制或无法诊治的疾病。
心血管死亡需要掌握的几个重点
心血管死亡可以发生在医院的任何学科，具有强烈的医患沟通意义。现有的心源性猝死（SCD）定义是指患者心脏病突然发病1小时内发生死亡，然而，改为患者心脏病突然发病或突然恶化1小时内发生死亡，这样会更确切。SCD是心内科最具代表性的心血管事件，它可以发生在任何学科、任何场所、任何事件和任何人群。SCD具有难预料、难预防、难抢救的特点，因此其医患沟通也最为困难。对于具有SCD风险的人群，医患沟通不仅仅意味着向患者交代病情和预后，采取有效的预防治疗措施也是一种更有效的医患沟通方式。
SCD的病因学包括大多数心血管疾病，如心衰、急性左心衰、急性右心衰；心律失常，特别是多形性室速或尖端扭转室速；血栓、栓塞，心梗、肺梗；高血压和危象，动脉夹层、肺动脉高压危象；低血压和休克、多脏器循环衰竭，特别是心肾功能；心脏破裂、心包填塞；呼衰（Ⅰ型），代谢性或乳酸性酸中毒等。针对SCD病因的预防非常有必要。
SCD诱发因素有大小便用力、情绪变化、激动或忧愁、剧烈活动、长期卧床、药物相互作用及矛盾用药，如出血与血栓并存；过饱、过饮、过劳。避免SCD诱发因素对于预防猝死也十分重要。另外，还需针对死因的先兆进行预防，细致观察病情，根据经验判断。
虽大多数猝死者的猝死先兆很难被发现，甚至有些患者根本没有猝死先兆，但识别SCD前兆对预防心脏猝死确实十分重要。如睡眠中猝死前兆多见于睡前频繁心脏病发作，特别是对那些心衰、老年体弱者、合并心律失常、高龄、心肌梗死或冠脉主干病变、三支病变的患者，应该警惕。肺栓塞猝死前兆表现为突然胸痛、呼吸极度困难、紫绀、恐惧、心率快、颈静脉怒张，特别是血氧饱和度迅速下降。主动脉夹层猝死前兆常见胸痛加重伴血压下降，面色苍白或灰暗，血压下降伴心跳变缓或室性心律、晕厥或昏迷、呼吸衰竭。对早期误诊为心梗或肺梗溶栓或介入治疗的患者更应该警惕。另外，恶性心律失常往往可以看作猝死前兆，急性心衰猝死前兆见于血氧饱和度下降、血压下降、心跳变缓，合并室性心律失常、或合并酸中毒和电解质紊乱、合并肾功能不全、或合并严重心肌缺血的并发症。而中青年的猝死，大多见于暴发型心肌炎。
猝死死因的法律界定
院外死亡的死因鉴定属于法医鉴定的范畴，而住院患者的死因分析是属于医师死亡讨论的范畴。大多数心血管患者的死因是心血管疾病本身，因为心血管疾病大多具有直接致死性，因此，SCD本身既是一种诊断又是一个死因。猝死发生后的处理很重要。首先明确死亡与死因的关系。SCD本身是一种明确的疾病诊断和死因诊断，应及时向患者家属告知死因。患者家属及早了解和接受死因诊断十分重要，可以避免一些不必要的猜疑。
假设一例胸痛的患者在门诊就诊结束后，在医院内或医院附近发生心脏猝死，最终确定死因为急性心肌梗死，应如何判断医患纠纷中的责任？如果门诊接诊医师的诊疗过程规范，证明患者的猝死是一个突发、不可预料的心脏事件，医师无责；如果门诊接诊医师的诊疗过程不规范，缺乏必要的生命体征记录和观察，如血压、脉搏等，或缺乏必需的辅助检查，如心电图、心肌酶血检查等医嘱，则医师存在过失。由此看来，规范诊疗对提高医疗质量和安全十分重要。
规范诊疗过程
医务人员科学严谨、一丝不苟、认真负责的工作态度集中体现在规范化诊疗上。门诊接诊医师应严格执行“三基三严”的原则，实行首诊医师负责制。首先要规范接诊，初诊患者或重症患者，在门诊诊疗文件中应包括必要的主述、既往史、查体、医嘱（包括随诊、注意事项、转诊意见），记录生命体征，如体温、脉搏、血压、呼吸、心率、血氧饱和度，开出必要的辅助检查。如果基层医疗不具备辅助检查条件，应建议患者及时转院。如有条件应及时识别高危患者，进行适当告知和处理。
不规范的诊疗行为是临床最多见的医疗过失，不仅降低医疗质量，同时增加医师的风险。在医疗法制尚不完善的大环境下，医患沟通与规范化诊疗是安全医疗的双刃剑。即使在医疗制度和医疗法制完善的明天，医患沟通与规范化诊疗仍非常重要且很有必要。
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