作者：李鸿政
来源：医学界呼吸频道
最近在阅读文献的时候，看到一个名为“QVA149”的药物，似乎很是高大上，进一步了解，得知QVA149是一种复合制剂（茚达特罗+格隆溴铵），SHINE研究显示该复合制剂对COPD的疗效显着优于单一用药，这似乎是情理之中，正所谓双拳难敌四手，看过《神雕侠侣》的同学都应该记得这样一幕：在绝情谷中，东邪+南帝+老顽童完胜金轮法王，而论单打独斗的话，恐怕任何一个也非后者敌手。
慢阻肺的治疗核心药物是支气管扩张剂，包括LAMA和LABA等，一系列的研究试图把两者分出胜负，而权威的GOLD指南明确指出：在治疗慢阻肺时，二者不相上下，酌情选择。而在哮喘的治疗当中，LABA远甩LAMA.
于是，除了福莫特罗、沙美特罗、噻托溴铵等江湖名宿之外，如雨后春笋般，陆续出现了茚达特罗、维兰特罗、阿地溴铵、格隆溴铵等武林高手，纷纷磨枪擦剑，势必要扬名江湖，好不热闹。
这对医务人员及患者来说，都是一件好事，人才辈出当然好过人才凋零。武林有热闹时，当然也有萧条时，举个例子：家父患有哮喘，这在目前来说治疗管理完全不是大问题，但在15年前（2000年）则是个大问题！为什么？因为那时候江湖上尚无绝顶高手！当时的哮喘控制情况应该是不乐观的，即使是现在，也未必非常乐观，虽然说GINA指出“哮喘可防可控”,但哮喘的教育与管理任重道远。
相关药物通用名：
能倍乐：噻托溴铵软雾吸入剂
思力华：噻托溴铵粉吸入剂
信必可：布地奈德福莫特罗粉气雾剂
舒利迭：沙美特罗替卡松气雾剂
爱喘乐：异丙托溴铵气雾剂
可必特：复方异丙托溴铵气雾剂
普米克：布地奈德气雾剂
辅舒酮：丙酸氟替卡松吸入气雾剂
必可酮：丙酸倍氯米松气雾剂
由上图可见，2000年以前，LABA和ICS都是单一吸入器用药，直到2000年后，舒利迭（葛兰素史克）和信必可（阿斯利康）踏足江湖，气势如虹！哮喘的治疗翻开了新篇章，不可不谓里程碑！笔者父亲年少则有哮喘，在1998年左右曾数次到省城求医，均未得到满意治疗，这也跟时代有关。虽然当时已经有了普米克、辅舒酮、爱全乐、可必特等药物，但GINA指南刚产生不久，ICS+LABA治疗哮喘的概念绝对比不上现在那么深入人心。好吧，既然说到平喘药物的发展史，又谈及了GINA指南，那我们就来数一数历代哮喘指南吧。
中华医学会发布的《支气管哮喘防治指南》是国内医务人员的尚方宝剑，从1997年到现在，一共发行了4个版本，内容当然是不断更新，科学性越来越强，对于指导临床工作有巨大帮助。
第一版指南：1997年，开山之作
1996年，作为中华医学会的优秀成员，何权瀛教授等奉命起草我国“支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案”讨论稿，官方说法：这是一项非常光荣而又艰巨的任！我国第一版支气管哮喘指南即将出世！据何教授的资料分析显示，80年代初国内对哮喘的研究大多限于病因调查，临床表现和治疗探讨，80年代末，尤其是90年代后研究进入了全面深入的阶段，90年代时有关气道炎症、细胞因子在哮喘发病中的作用，肾上腺皮质激素在哮喘治疗中的作用，吸入疗法等研究明显增多，接近或达到国际水平。但流行病学研究的论文屈指可数，生物医学方面研究多，社会心理方面研究太少（举国上下，只有数篇）。哮喘发病机制很复杂，但那时候的研究多为单一因素研究，综合性研究非常少。探讨治疗的多，研究如何防治的很少。在这种条件下，中华医学会参考了1995年GINA指南（第一版GINA），制定了我国第一版《支气管哮喘防治指南》。
1997年第一版指南，对于哮喘长期治疗分为3级（2003版分4级，2008版&2013版分5级），当时使用茶碱非常流行（蛮荒时代，呵呵），以至于在介绍哮喘主要治疗药物时，激素排第一，茶碱排第二，β2受体激动剂排名第三，并认为中度以上哮喘患者需要长期ICS.那时候LABA使用尚未普及，指南介绍时说道：新一代长效β2激动剂（salmeterol和formoterol），说的是英文名字，类似于“沙美特罗、福莫特罗”的中文名还没使用，估计当时国内并未上市，当然也就尚未意识到LABA单独长期使用的危害。抗胆碱能药物在用，溴化异丙托品，作用弱与β2激动剂，而且起效相对慢，爱全乐是1997年才在国内上市，当时使用经验应该也不多，尚未提及溴化泰乌托品（tiotropium）。色甘酸钠、抗组胺药物还是有一席之地的（以后使用逐渐减少），缺兵少将时代，老弱妇孺都可能上战场。
指南涉及内容很多，限于篇幅，这里只介绍与治疗相关内容，而且也不全面，有兴趣的朋友可以进一步阅读指南。
第二版指南：2003年，骑兵突起
时隔五年，专家们在参考GINA2002指南前提下，决定对第1版指南（1997年版）进行修订，再不修订，就落后了，落后就要挨打的教训太多。但由于2003年，医学界都在抗击SARS,所以该指南在当时未能广泛推广。第二版指南，糖皮质激素是大佬的地位一百年不动摇，β2激动剂排名第二了，茶碱掉入第三，这是历史必然的选择。在介绍LABA的时候，开始用上了中文翻译词语，例如沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（fomoterol），并对这哥俩的使用方法做了简介，看来国内是有药了，查了下资料，CFDA显示施立稳（沙美特罗）是2002年国内上市，但目前临床用的似乎非常少，笔者从未得见其庐山真面目（见识短，呵呵）。本指南着重介绍了LABA在哮喘治疗中的地位，特别强调联合ICS和LABA治疗中-重度持续哮喘患者，可获得相当于（或优于）加倍剂量的ICS的疗效，只不过当时尚未出现舒利迭、信必可（2003年后国内才上市），如果要联合使用ICS和LABA的话，要使用两个吸入装置，确实有点麻烦。首次介绍白三烯拮抗剂，由于孟鲁司特钠片是1998年在美国上市，2000年在国内上市，所以第一版指南尚未提及该药。其作用不如ICS,也不可能取代ICS,但可以作为联合治疗，减少ICS的剂量，这句话一直持续到最新的指南。
第2版指南把哮喘治疗药物分为抗炎作用和症状缓解作用两大类（后面的指南开始分为控制药物&缓解药物，更加清晰）。ICS是长期治疗持续性哮喘的首选药物，由于ICS的使用逐年增多，有关它的正反面研究蜂拥而出，但指南明确指出：目前没有证据表明ICS可以增加肺部感染的发生率。抗胆碱能药物（代表：爱全乐），舒张支气管作用弱于β2受体激动剂，起效较慢，联用有互补作用。提及了抗组胺药物（酮替芬、氯雷他定等），效果较弱，可用于伴鼻炎的哮喘患者。色甘酸钠等可用于轻度持续哮喘治疗。哮喘长期治疗方案是根据严重度分4个级别。如图（4个版本指南比较）
值得注意的是，由于2013版指南是基层版指南，所以用药方面与2008版有所改动（但大的原则不变）。观察各个版本的GINA文件，哮喘的长期治疗方案大致上就是2008年中国版本指南的样子，分5级，视情况升、降阶梯治疗，5个级别都是按需使用短效β2激动剂（SABA）。但2014年GINA文件对此作了改动：第3级开始，按需使用的药物是SABA或低剂量ICS/formoterol（信必可）。也就是说，信必可可作为控制用药和缓解用药。
未完，待续
本文仅对第一版、第二版指南做介绍，第三版、第四版指南将在下一篇文章继续介绍，如有需要，敬请期待。
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