【2011-62 内科学 A型题】下列关于感染性心内膜炎诊断检查的叙述,错误的是
A、50%以上患者的血培养阳性结果获自第一天的血标本
B、25%的患者有高丙种球蛋白血症
C、可见镜下血尿
D、经食管超声心动图可以发现直径≤5mm的赘生物
A选项应为90%以上患者的血培养阳性结果获自第一天的血标本,故A选项错误。其余选项正确,同学们记住即可。
本题属于考查同学们的记忆力,可以由此看出考研很可能会进行细致的考查,我将提供一种临床治疗思维供大家参考,希望帮助到大家。
临床思维记忆法:学习理论知识时,都是按照一定的顺利进行讲解,如病因、发病机制、病理、临床表现、并发症、实验室检查、诊断和鉴别诊断、治疗。但有时这样并不方便记忆,现在我们从临床实际接诊病人的角度来看待这一问题。
接诊病人时首先根据病人的主诉进行病史采集和查体,得到初步诊断,进而有的放矢地进行针对性检查检验,最终确定诊断并进行治疗。
例如:病人自述全身不适、发热、乏力食欲不振、头痛、关节痛等,查体发现心脏有杂音,皮肤有瘀点等,可初步诊断为“感染性心内膜炎”,接下来进行针对性的检查,尿常规,血常规,血培养等。如果尿常规发现镜下血尿说明有肾损伤,而感染性心内膜炎并发症有肾损伤,此检查结果可以指向感染性心内膜炎;如果血常规发现贫血、白细胞增多、核左移证实有菌血症,也可以指向感染性心内膜炎。血培养的结果就是直接证据了。当所有的检查结果都出来了,再结合心脏杂音等临床表现基本可以确诊感染性心内膜炎,进而进行治疗。
这样的思维过程将小的知识点套入大的框架中,方便理解记忆,并且由于大框架的存在,不容易忘记。记忆因人而异,如果同学们有更好的方法,也可以按照自己的方法来记忆,此法仅供参考。
【2015年西综大纲 内科学 三、循环系统疾病13.感染性心内膜炎的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗】
一、病因
急性者主要由金葡菌引起,亚急性者主要由草绿色链球菌。
二、发病机制
1.亚急性
(1)血流动力学因素 亚急性多发生于器质性心脏病,尤以二尖瓣、主动脉瓣瓣膜病常见;赘生物常位于血流从高压腔至低压腔产生高速射流和湍流的下游。
(2)非细菌性血栓性心内膜炎 当内皮受损时,血小板可聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着,形成无菌性赘生物,最常见于湍流区、瘢痕处和心外因素所致的内膜受损区。
(3)短暂性菌血症 口腔创伤→草绿色链球菌,消化道和泌尿生殖道→肠球菌和革兰阴性菌,皮肤和远离心脏部位→葡萄球菌。
(4)细菌感染无菌性赘生物 取决于发生菌血症的频度和循环中细菌的数量、细菌黏附无菌性赘生物的能力。
2.急性
主要累及正常心瓣膜,主动脉瓣常受累。
三、临床表现
1.发热:最常见的症状。
2.心脏杂音:80%~85%的患者可闻心脏杂音。
3.周围体征
(1)瘀点:可出现在任何部位,以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见,病程长者较多见。
(2)指和趾甲下线状出血;
(3)Roth斑:视网膜的卵圆形出血斑,中心呈白色,多见于亚急性感染;
(4)Osler结节:为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节,多见于亚急性感染;
(5)Janeway损害:手掌和足底处直径1~4mm无痛性出血红斑,主要见于急性感染。
4.动脉栓塞:脑栓塞的发生率15%~20%,在有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时,肺栓塞常见。
5.非特异性症状:脾大、贫血。
四、实验室检查
1.尿常规:常有镜下血尿、轻度蛋白尿,肉眼血尿→肾梗死,红细胞管型和大量蛋白尿→弥漫性肾小球肾炎。
2.血常规:亚急性→常见正常细胞性贫血,白细胞正常或者轻度升高,分类计数轻度核左移。急性型→白细胞计数增高和明显核左移。两者的红细胞沉降率均升高。
3.免疫学检查:25%的患者有高丙种球蛋白血症;80%患者出现循环中免疫复合物;病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子阳性;血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。
4.血培养:此法最重要。
5. X线检查:多处小片状浸润阴影→脓毒性肺栓塞所致肺炎;肺淤血或肺水肿症→左心衰;主动脉增宽→主动脉细菌性动脉瘤。
6. 超声心动图:赘生物、瓣周并发症支持心内膜炎,经胸赘生物检出率50%~75%,经食管可以检出<5mm的赘生物敏感性95%以上。感染治愈赘生物也可持续存在。
五、诊断标准
《内科学》325页的诊断标准需要识记,但是考试几乎不会直接考查主要标准和次要标准是什么,需要把握住题眼,如血培养阳性、超声心动图有赘生物及心脏杂音。
六、治疗
抗微生物治疗是最重要的治疗,其治疗原则为:早期;足量;静脉为主;病原微生物不明时,选用有针对的广谱抗生素;已分离出病原微生物时,根据药敏结果使用。主要治疗措施为经验治疗和外科治疗。
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