作者：李鸿政
来源：医学界呼吸频道
机械通气患者，一旦原发病得到控制，就开始着手脱机，但脱离呼吸机与拔除气管插管是两回事，这点必须强调，因为部分患者经过治疗后可以脱离呼吸机，但咳痰能力不好，仍需要气管插管，便于气道管理。所以，撤离呼吸机分两步走：先脱机，再拔管。脱机的注意事项在之前的文章中有提到，现在来谈一谈拔出气管插管前后应该注意呢？
一、拔管的指征
拔管的指征通俗讲就是气管插管的指征已经不存在了，就可考虑拔管了。如引起上呼吸道梗阻的因素已经去除、气道保护性反射恢复、具有呼吸道清洁能力、已经撤离了呼吸机等。
更确切的说，当改变通气模式或间断脱机若干时间后，患者能维持满意的通气合氧合状况，即可考虑拔除气管插管。
特别要注意的是拔管前要保证患者能成功脱机，否则可能需要重新插管。
二、拔管的步骤及注意事项
对于有拔除气管插管指征的患者，一旦决定拔管，那么应该遵循以下原则。
1、拔管前物品准备及患者的合作。准备吸氧装置、口腔护理物品、纸巾、雾化装置等，必要时准备无创通气；拔管前对患者进行宣教，使其了解拔管的必要性和安全性，消除患者心理恐惧感，以保证患者的充分合作。
2、彻底、充分吸引气道分泌物。清除口咽部及鼻咽部分泌物，如果是声门下引流的导管，应充分冲洗抽吸声门下引流管；如是普通导管，可在气囊放气的同时，通过呼吸机或简易呼吸囊，经人工气道给予较大的潮气量，以期在塌陷的气囊周围形成正压，将潴留的分泌物“冲”到口咽部，再给予吸出，从而避免误吸。这一点是拔管前的常规动作，如果没有把这些分泌物清理干净，一不小心误吸入肺部、窒息就麻烦了。
3、适当吸入氧浓度，增加体内氧储备。可常规先吸入纯氧几分钟，再进行拔管。
4、将新的吸痰管置于气管插管远端开口以远1-2 cm，边抽吸，边气囊放气，并快速拔出气管插管。值得注意的是，一定要确保气囊在放气，否则很难拔出或者损伤气道。
5、采用合适的氧疗措施及口腔护理。拔管后可改为普通鼻导管吸氧，此时口腔内可能还有很多粘稠的痰液，一定要及时清理干净。
6、评价患者气道是否通畅，有无气道梗阻的症状，有无喘鸣或呼吸困难，鼓励患者深呼吸。
7、病情完全稳定前，应给予特别护理，床边备有急救设备。
另外，为了防止声门及声门下水肿，在拔管前可给予肾上腺素雾化吸入或地塞米松雾化吸入或静脉注射。但是，这个措施并不是常规，不是每个拔管前的患者都要这样做。若患者需要做，可能静脉注射更加方便，雾化吸入对插管的患者而言比较困难，效果难以保证。
三、拔管后喉头水肿的处理
喉头水肿是拔出气管插管后最严重的并发症之一，轻度水肿无症状，但严重的水肿则可瞬间危及生命，这也是为什么有的患者需要预防性使用静脉激素的原因。一般在气管插管拔除后会立即出现症状，水肿在数小时内达到极限，后逐渐缓解。
如何发现喉头水肿？最主要的是症状！主要表现吸气相喘鸣、呼吸困难，并进行性加重。一旦怀疑喉头水肿，静脉注射地塞米松、氢化可的松等糖皮质激素类药物；局部应用雾化吸入肾上腺素等血管收缩药物。如果这些措施不能缓解，应立即重新气管插管！
参考文献：
[1]邱海波。ICU主治医师手册
[2]实用呼吸机治疗学。第三版
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