作者：医学界会议报道组 刘迪
来源：医学界内分泌频道
胰岛素促泌剂
与糖尿病相关的2个机制中，中国患者胰岛素分泌功能下降较胰岛素抵抗更为严重。中国人群β细胞功能异常以早相分泌缺失为主，而刺激β细胞分泌胰岛素是胰岛素促泌剂作用机制。该药在临床使用非常广泛，吉林省人民医院的孙亚东教授介绍了自己临床用药经验。
1、磺脲类胰岛素促泌剂
格列本脲：降糖作用最强，半衰期最长，唯一一个代谢产物仍有降糖活性，常为非法制剂中的添加剂。
格列喹酮：95%从肠道中排出，可用于轻度肾功能不全患者。
格列美脲：作用时间长，可增加胰岛素敏感性和受体后效应，但不能用作增敏剂。缓控释制剂通过缓控释技术，达到长效降糖作用，但需注意瑞易宁不能掰开服用，达美康缓释片可以掰开服用。
降糖效力 糖化血红蛋白（HbA1c）下降1%~2%。
低血糖风险 使用不当可导致低血糖，特别是老年患者和肝、肾功能不全者。
其他作用 增加体重。
临床效果 经长时间应用及大型临床研究证实，降糖疗效肯定且降HbA1c作用强，可能减少微血管并发症的发生，早期使用可减少大血管并发症和全因死亡的发生。
2、格列奈药物
临床特点 起效快、作用时间短、口服后迅速吸收，模拟胰岛素生理性分泌，进餐前服药，发生低血糖风险降低，老年及肾功能不全患者可以安全使用。
临床效果 全面、安全降糖，格列奈类有效降低餐后血糖，改善早期分泌，起效快，时间短，且低血糖风险小，受肾功能影响小，在中国广泛使用。
3、胰岛素促泌剂的适应证和禁忌证
适应证 可作为2型糖尿病患者的一线用药。一般而言，有一定β细胞功能、无胰岛素促泌剂使用禁忌的2型糖尿病患者考虑选用胰岛素促泌剂。为不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的治疗首选，或其他口服降糖药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者联合用药方案首选。
禁忌证 药物过敏、1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，高糖性高渗透压综合征、严重肝或肾损伤和哺乳期患者等。
4、胰岛素促泌剂的选择
以餐后血糖（PPG）升高为主者，宜选择格列吡嗪、格列奈类促泌剂。
以空腹血糖（FPG）升高为主者，宜选择依从性好，低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂。
PPG和FPG均升高者，宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂。
5、联合用药原则及注意事项
原则 2型糖尿病患者，若胰岛素促泌剂单药治疗血糖控制不佳，应与其他降糖药物如双胍类、α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物联用。
注意事项
①应选择作用机制互补的降糖药物；
②一般联合2种药物，最多可联用3种药物，若血糖仍得不到有效控制，应及时启动胰岛素治疗；
③联合用药应考虑价效因素，尽量减轻患者经济负担；
④磺脲类促泌剂与格列奈类促泌剂虽然在分子结构和作用靶位上存在不同，但两者合用的临床证据不充分，一般不推荐两者联用。
6、特殊人群用药
老年糖尿病患者（≥65岁），若既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期较短，宜选择格列奈类促泌剂；若患者脏器功能和认知能力良好、预期生存期较长、可选择磺脲类促泌剂。
对于糖尿病病程长（≥15年），有“无感知”低血糖病史、存在肝肾功能不全或全天血糖波动较大并无反复出现低血糖症状的患者给予胰岛素促泌剂治疗时，应选择格列奈类促泌剂或低血糖风险较低的磺脲类促泌剂；一般应小剂量开始使用。
不推荐孕妇或哺乳期患者应用胰岛素促泌剂治疗。
α-糖苷酶抑制剂
关于α-糖苷酶抑制剂的临床应用，新疆石河子大学医学院附属第一医院的孙侃教授发表了自己的观点。
1、种类和剂量（见表）
化学名 | 每片剂量mg | 剂量范围（mg/d） |
阿卡波糖：拜糖苹 | 50/100 | 100~300 |
伏格列波糖 | 0.2 | 0.2~0.9 |
米格列醇 | 50 | 100~300 |
2、作用机制 延缓碳水化合物在小肠上段的吸收，降低PPG峰终值。2013年中国指南指出，去除安慰剂效应后，α-糖苷酶抑制剂能降低HbA1c0.5%。根据翁建平教授2015年的最新证据：PPG基线值越高，阿卡波糖降低其幅度越大。
3、 联合用药 α-糖苷酶抑制剂能与格列奈类、磺酰脲类、二甲双胍、噻唑烷二酮类、胰岛素联用，且不产生低血糖等不良反应。
4、安全性 阿卡波糖单药使用不发生低血糖，与磺脲类联用可降低后者低血糖发生风险；与胰岛素联用，能减少后者低血糖发生风险；能降低PPG和降低下一餐前的低血糖风险，无心血管禁忌，具有良好的安全性与耐受性。与肾素-血管紧张素抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、华法林等非降糖类药物联用无需调整剂量。
5、降糖外作用 降低糖耐量受损/2型糖尿病患者的心血管风险事件风险；减轻体重，有望作为新的减重药物，未来也许会应用于多囊卵巢综合征的治疗中；调整糖尿病患者的肠道菌群，增加如双歧杆菌这样益生菌增长，而减少不利于人体生长的菌群数量。α-糖苷酶抑制剂在中国新指南中已被作为一线治疗备选治疗路径，以及二、三线治疗的主要路径推荐。
胰岛素增敏剂
关于曾被认为增加膀胱癌风险的噻唑烷二酮（TZD）的应用，中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授发表了自己的观点。他指出，迄今为止仍没有任何一个药物在改善胰岛素抵抗作用方面可以超过TZD。中国2型糖尿病防治的近期目标是控糖，远期目标是延缓慢性并发症。除了二甲双胍这个目前看起来完美的药物外，其他每种降糖药都是一把“双刃剑”，获益与风险并存。治疗方案的选择应权衡获益与风险，以达到持久控糖和减少并发症的目的。
1、获益与风险 TZD具有改善糖尿病病理生理机制、持久控糖、延缓疾病进展。但是，该药也有水肿、心衰、绝经后妇女骨折、升高低密度脂蛋白水平等风险。关于TZD增加膀胱癌风险，法国和中国研究都没有证实，但有研究显示吡格列酮与膀胱癌的心血管获益远大于潜在膀胱癌风险。
2、临床效果 纠正病理生理缺陷是治疗2型糖尿病的关键，治疗上应着重于改善胰岛素抵抗与保护β细胞功能。TZD可通过直接作用于β细胞、减轻糖毒性、减少血浆脂毒性、改善胰岛素抵抗等方面保护β细胞功能。区别于传统单药，TZD控糖持久、平稳，降糖效果不逊于磺脲类和双胍类。对于单用胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，联合TZD后治疗效果更好。
3、降糖外作用 改善2型糖尿病患者众多心血管标志物水平，在常规药物基础上，显著延缓动脉粥样硬化进程，产生心血管获益。
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