干货！临床液体复苏终点与预后评估指标大全

关于ICU住院病人的液体复苏一直是一个不断在探讨的话题，合理的液体管理是这一问题的关键，但是我们仍然需要一个规范化的液体管理流程，也许下文会对你的工作提供一些帮助。

整理：Tony Ge

来源：医学界急诊与重症频道

1.临床指标

传统复苏目标为患者的心率（＜120 次/分）、血压（平均动脉压＞60mmHg）、神志改善和尿量（＞0.5ml/hr/kg），有报道高达 50%~85%达到传统指标后的低血容量休克患者仍然存在组织低灌注，这种状态的持续最终可能导致患者死亡。传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不能作为复苏的终点目标。

2.氧输送与氧消耗

人们曾把心指数＞4.5L/（min·m²）、氧输送>600 ml/（min·m²）及氧消耗>170ml/（min·m²）作为包括低血容量休克在内的创伤高危患者的复苏目标。研究结果证明该指标并不能够降低创伤患者的病死率。研究发现复苏后达到超正常氧输送标的创伤患者生存率较无达标的患者无明显改善，但是，开始复苏时已达到上述指标的患者生存率明显上升。 而因， 此该指标似乎可作为一个预测预后的指标，而非复苏终点目标。DO₂ 和 VO₂都是二级参数，需通过肺动脉导管获得原始参数，属侵入性操作，对操作技术的要求也限制了其应用。 对于低血容量休克， 氧动力学参数作为复苏终点目标的证据不足。氧动力学参数可作为一个较好的预后评估指标。

3.混合静脉氧饱和度（SvO₂）

SvO₂ 的变化可反映全身氧摄取，在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态。River 以此作为感染性休克复苏的指标，使死亡率明显下降。但缺乏在低血容量休克中研究的证据，至今还缺少与乳酸、DO₂ 和胃粘膜 pH 作为复苏终点的比较资料。

4.血乳酸（BL）

正常值为 1~2mmol/L。以 BL 清除率正常化作为复苏终点优于 MAP 和尿量，也优于以DO₂、VO₂ 和 CI 作为复苏终点。以达到血乳酸浓度正常（≤2mmol/L）为标准，有人称复苏的第一个 24 小时为“银天”（silver day）， 在此时间内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为 100％。血乳酸的水平与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸（＞4mmol/L）预示患者的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好的反映患者的预后。动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关，复苏时应在 24 小时内将血乳酸降至正常水平。

5.碱缺失

碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为三度：轻度（-2～-5mmol/l），中度（-6～-14 mmol/l），重度（≤-15 mmol/l）。重度（<-15） ,其与创伤后头 24 小时晶体和血液补充量相关。碱缺失加重与进行性出血大多有关。碱缺失增加而似乎平稳的患者需细心检查有否进行性出血。碱缺失与患者的预后密切相关，多项研究中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺失的值越低， MODS 发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长。碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应持续监测，目前无资料显示碱缺失可作为复苏终点目标。

6. 胃粘膜内 pH（pHi）和胃粘膜内 CO₂ 分压（PgCO₂ ）

pHi 反映内脏或局部组织的灌流状态， 对休克具有早期预警意义， 与低血容量休克患者的预后具有相关性。已有研究证实 PgCO2 比 pHi 更可靠。当胃粘膜缺血时，PgCO₂ 大于 PaCO₂，P（g-a）CO₂ 差别大小与缺血程度有关。PgCO₂ 正常小于 6.5kPa, P（g-a）CO₂<1.5kPa, PgCO₂或 P（g-a）CO₂ 值越大，表示缺血越严重。pHi复苏到>7.30 作为终点并且<24 小时达到这一终点与超正常氧输送为终点的复苏效果类似，但是比氧输送能更早、更精确的预测患者的死亡和 MODS 的发生。然而，最近研究发现胃粘膜张力计指导下的常规治疗和在胃粘膜张力计指导下的最大程度改善低灌注和再灌注损伤的治疗，结果发现患者的病死率、MODS 发生率、机械通气时间和住院天数的差异并没有显著统计学意义。pHi 可以用于评估预后。目前无临床循证医学证据支持 pHi 可以指导休克复苏。

7.其他

皮肤、皮下组织和肌肉血管床可用来更直接地测定局部细胞水平的灌注。经皮或皮下氧张力测定、近红外线光谱分析及应用光导纤维测定氧张力测定等新技术已将复苏终点推进到细胞和亚细胞水平。但缺乏快速准确的评价结果及大规模的临床验证。

8.未控制出血的失血性休克复苏

未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等）、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克患者死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。

近年的大量基础研究证实，失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的栓塞凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和病死率增加。因此提出了限制性液体复苏，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副作用。动物试验表明限制性液体复苏可降低死亡率、减少再出血量及并发症。

对于颅脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低，则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。因此，一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克患者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏。允许性低血压在老年患者应谨慎使用，在有高血压病史的患者也应视为禁忌。对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在 80~90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。