关于溃疡性结肠炎的药物治疗方案的选择，你了解多少？
来源：“航海消化”微信公众号
作者：朱海杭
溃结的治疗方案是如何制定的？
（1）治疗方案基于IBD诊断与治疗专家共识意见（2012年 广州）；
（2）目前溃结尚无特效的治疗方法，不能达到治愈只能缓解；
（3）治疗方案需由消化专科医生为你制定，要在医生指导下用药和停药；
（4）不同的严重程度选用不同的药物和手治疗方案（见下表）。
（5）一般药物治疗多采用“升阶梯”疗法，即一种无效时更换另一种。
（6）治疗的目标是控制病情，缓解后改为维持治疗。
（7）药物治疗后85~95%病情缓解，药物无效或并发症时需手术治疗。
溃结治疗的疗效如何判定？
（1）缓解：当腹泻粘液血便消失、血沉和C反应蛋白正常、肠镜炎症基本消失时称为部分缓解，当肠镜下肠粘膜恢复正常形态时称为完全缓解。我国以轻中型、首发型为主，绝大多数能达到缓解。
（2）有效：当腹泻粘液血便、血沉和C反应蛋白、肠镜炎症有所好转时称为有效，一般用药后2-4周起效，起效后6-8周改为巩固维持治疗。
（3）无效：当腹泻粘液血便、血沉和C反应蛋白、肠镜炎症治疗2-4周后无好转时称为无效，通常要加用或更换药物治疗，同时还要寻找无效的病因。
（4）复发：缓解后再次腹泻和粘液血便称为复发。缓解后3个月内复发称早期复发，1年内1次发作称偶发，多于2次称为频发，一直不能缓解称为持续发作。
一线药物：氨基水扬酸
（1）轻症时的首选药物，中重症的基础用药，缓解期维持的主要用药。
（2）种类：主要有柳氮磺吡啶（SASP）和美莎拉秦（5-ASA）两大类，两者临床疗效和剂量相当，SASP价廉但副作用较多，进口5-ASA（莎尔福、颇得斯安、艾迪莎等）价贵但副作用较少，也有国产5-ASA价格相对较便宜。
（3）用法：治疗剂量1-1.5克/次，三次/日，维持剂量1克/次，二次/日，餐后口服。
（4）疗效：2~4周起效，有效治疗至6~8周后逐渐减量，维持治疗一般要3~5年或更长。
（5）副作用较少，可有过敏、心血管、消化、神经、造血系统药物反应，个别反应较重而停用。
（6）单纯直肠乙状结肠炎可单用或加用局部用药，如SASP2 克+锡类散1 支+白芨10克+生理盐水150 ml/次灌肠或美莎拉秦栓剂1克/次或灌肠剂2 克/次灌肠，均为每日1~2次，有效后改用药物维持治疗。
二线药物：糖皮质激素
（1）中重度活动期的首选用药，氨基水杨酸作为基础用药；轻症足量氨基水扬酸无效或明显副作用时，尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素；一般不用作维持治疗。
（2）首选泼尼松10~20 mg/次，三次/日，餐中或餐后口服，起效较快，2~4周缓解后逐渐缓慢减量至停药，一般用药不超过三个月，继续氨基水杨酸维持治疗。注意泼尼松快速减量会导致早期复发；用药4周症状不能缓解称为无效，3个月内减量至10 mg /日仍不能停药时称为激素依赖。
（3）病情较重时先用静脉滴注甲基泼尼松龙40~60 mg/d，或氢化可的松300~400 mg/d，用药7-10天，病情缓解后改为泼尼松口服并减量，继续氨基水杨酸维持治疗。
（4）单纯直肠乙状结肠炎可用氢化可的松琥珀酸钠盐100~200 mg/次或布地奈德泡沫剂 2 mg/次，均为1~2次／日灌肠，症状缓解后续用维持治疗。
（5）可有体重增加、水肿、高血压、血糖升高等副作用，由于用药时间短一般不重，停药后逐渐消失。
（6）可用布地奈德替代泼尼松，疗效不及泼尼松但副作用较小。
三线药物（一）硫唑嘌呤AZA
（1）适用于轻中度活动期糖皮质激素和氨基水杨酸药物治疗无效或毒副反应大不能使用者，治疗有效后改为维持治疗。
（2）目前剂量大小不很统一，对亚裔病员剂量一般偏小，口服50 mg/次，每日一次。
（3）不良反应有骨髓抑制、胰腺炎、肝脏损害、感染、感觉异常和增加淋巴瘤风险等；一般小剂量时副作用不大。
（4）起效较慢，用药后3个月的缓解率可达70~80%,。
（5）与氨基水杨酸制剂合用可能会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性，需要严密监测。
三线药物（二）环孢素（CSA）
（1）重病员足量糖皮质激素治疗平均5天后仍然无治疗反应，应转换应用环孢素拯救治疗。
（2）环孢素2~4 mg/kg/d、静脉滴注，起效快，短期有效率60%~80%，5~7天无效者及时转为手术治疗。
（3）使用期间需定期监测有效浓度 100~200 ng/ml，严密监测不良反应。
（4）有效者待症状缓解改为口服继续使用一段时间，逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗。
三线药物（三）英夫利西IFX
（1）重症病员当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖的转换治疗替代药物、或不能耐受上述药物治疗时中症可考虑英夫利西治疗。
（2）5 mg/kg/次，约每次300 mg+250 ml生理盐水静脉点滴（超过2小时）第0、2、6周用药各1次，后每8周使用1次，60~80%病情得到较快缓解，费用较高，可能诱发机会感染。
（3）近年国外应用英夫利西作为“拯救”治疗已肯定其疗效，上述治疗无效时亦可转换英夫利西治疗。
何时需要手术治疗？
（1）重症时足量糖皮质激素治疗大约3~7天（平均5天）仍然无效、或环孢素、英夫利西〝拯救〞治疗无效时，应手术治疗，应权衡手术的利弊，视具体情况决定；
（2）对中毒性巨结肠者一般宜早期手术；
（3）随访有恶变时手术治疗；
（4）急诊手术推荐经腹全结肠或次全结肠切除并末端回肠造口术；择期手术患者推荐首选全结直肠切除并回肠储袋肛管吻合术（IPAA）。
其它治疗方法有哪些？
（1）重症病情重发展快，会危及生命，应立即收住入院予积极治疗。
（2）补液治疗，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，特别是注意补钾。
（3）便血量多、血红蛋白过低贫血者适当输注红细胞。
（4）病情严重者暂禁食，静脉肠外营养或置入鼻空肠管肠内营养。
（5）合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染应及时处理。
（6）忌用止泻剂、抗胆硷能药物、阿片制剂、非甾体类消炎药等以避免诱发结肠扩张。
（7）对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗生素。
（8）辅助应用谷参肠胺、益生菌群类药物有助于提高疗效。
（9）粪菌移植法近年来受到重视并取得较好的疗效。
溃结病员缓解期如何随访？
（1）每1~2月门诊随访一次，了解大便性状、次数，检查大便常规+隐血、血常规、血沉、C反应蛋白、肝功能的变化。
（2）每1~2年复要做一次肠镜检查，尤其对病程超过十年的病例。
（3）根据临床分期和药物反应调整药物维持剂量和用药次数。
（4）维持治疗至少3~5年，根据病情、肠镜检查结果、生活工作的环境决定是否继续维持用药。
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