亚急性联合变性的诊断 可不只是「三主征」这么简单

年少时在院校学习的过程中，书本上将「三主征」（后索、锥体束及周围神经损害）作为亚急性联合变性的诊断依据，工作后才发现诊断疾病还是应该看症状发生-发展-转归-结局规律，不是凭借「几主征」这么简单就能诊断疾病的。

笔者结合自己临床工作中遇到的一例亚急性联合变性的病例，将诊断过程中「不简单」的思考分析要点分享如下，欢迎大家指正。

病史查体

患者男性，47 岁。

2013 年 11 月 30 日自觉劳累后出现双侧膝关节以下麻木不适，有时有蚁走感，肢体力量正常，未在意。

2014 年 1 月 15 日左右开始出现走路踩棉花感，行走不稳，夜间室内行走会撞到桌椅，麻木感上升至腹股沟处，双下肢对水温感觉差。2 月初行走不稳症状加重，须看地面行走，麻木感上升到胸部。

自发病到住院 2 个月，患者仍可以从事搬动水果箱等轻体力劳动。在外院诊断为「脱髓鞘性脊髓病」。

查体：双髋部以下音叉震动觉消失，闭目难立征阳性，双足关节位置觉减退，四肢腱反射消失，病理征阴性，跖反射消失，胸 7 以下痛觉减退，而四肢远近端、伸屈肌肌力均正常。腹壁反射消失，腹肌反射（也称为腹深反射）存在。

定位定性分析

1. 病程：亚急性病程。

患者第一个症状是 2013-11-30 左右出现，在 2014-1-15 左右麻木进展到腹股沟，进展过程 1 个半月左右，2014-2-3 当地住院时麻木进展到中胸部，这是在 2 周多时间进展。这种在数周～2 月左右进展过程是亚急性加重过程。此处，周围神经损害的麻木表现（双侧膝关节以下麻木），进展成传导束性感觉障碍（腹股沟，及中胸部水平），如何理解，后面会讨论。

患者第二个症状是：2014-1-15 左右出现走路踩棉花感，及天黑时行走不稳，这是深感觉性共济失调，至 2014-2-3 左右加重就诊，这是在 2 周多时间进展，是亚急性加重过程。

患者第一、第二症状次第出现，中间相隔 1 个半月左右，呈亚急性进展。综上，本病人是典型亚急性进展过程。而炎性脱髓鞘同一般自身免疫性疾病类似，多数都是急性进展过程。

2. 临床特点：症状的选择性及对称性。

患者首发症状是肢体麻木，进展至中胸段后，临床考虑是脊髓丘脑束受累，深感觉性共济失调是脊髓后索受累，因此症状定位应该在脊髓。

但患者肢体力量完全正常（因为要确认他肢体力量正常，专门问询，患者在当地医院住院前一天，即 2014-2-2 白天仍去卖水果，能从事搬动水果箱的轻体力劳动），那么患者锥体束损害应该说是不明显的，周围神经运动纤维受损也不明显，患者也没有小脑共济失调或者舞蹈样表现。

那么脊髓内走行的传导束、脊髓丘脑束及后索受损，而锥体束、小脑脊髓束、红核脊髓束均未受累，这是受损部位的选择性。患者双侧深浅感觉障碍没有差别，这是症状的对称性。

选择性及对称性是代谢性疾病的特点，这是因为不同组织器官，对营养物质缺乏、有害物质损害或者代谢物质堆积的耐受程度不同，因此耐受程度差的首先受累，或者受累程度重。

各种代谢性疾病多数都有选择性及对称性特点，尤其表现在影像学上，例如肝豆状核变性，选择性累及基底节，而且几乎不会见到一侧基底节受累的肝豆状核变性。一氧化碳中毒导致的「猫眼征」，选择性累及苍白球，也不会见到一侧苍白球受累的一氧化碳中毒。

有些时候，还可以反推，就是从影像学给临床诊断重要提示。例如，如果临床上看到一病史不详细的昏迷病人，应该鉴别的疾病非常多，但如果在影像学看到「猫眼征」，务必想到一氧化碳中毒，或者迟发性脑病可能，即使家属否认中毒，也必须追问，是否有某日晨起不明原因呕吐、头痛等症状，由此推断是否有不典型一氧化碳中毒病史。这种追问理论基础是，影像学选择性损害的特征性表现给医生的提示。

相对的，炎性脱髓鞘疾病是随机性的，不同病人，某个病人可以运动症状重，另一个可能感觉重，下一个可能是尿便障碍明显。同一病人，也可能本次发病感觉重，下次运动重。

一般来说，脊髓受损部位各传导束均有受累可能。且双侧受累部位和严重程度也不对称，一侧下肢肌力Ⅱ级，对侧可能Ⅳ级，也可能Ⅰ级，感觉平面也可能不在同一水平，这是炎性脱髓鞘特点。

由以上病史分析，可以考虑，呈亚急性进展的代谢性疾病，突出表现是深感觉障碍和传导束性痛觉障碍。

关于亚急性联合变性的临床表现，Adams and Victor`principles of neurology 里面是这样讲的：

假如疾病未及时治疗（指的是上文说的手足麻木），共济失调性截瘫会出现，伴有不同程度的痉挛。查体提示脊髓后索和侧索损害，主要是前者。震动觉的消失是最持续性表现，相对于手和上肢，足和小腿部更突出，经常延续到躯干，位置觉也同时受损。亚急性联合变性的神经系统损害是大致对称的，感觉损害（应该说深感觉损害）在运动之前。

由此可见，突出且早期出现的深感觉损害，以及对称性是本病特点。

对于本病，当年在院校学习过程中，以及在临床工作中，很多同道还是将「三主征，即后索、锥体束及周围神经损害」作为临床诊断依据。我个人认为诊断疾病还是应该看症状发生-发展-转归-结局规律，「几主征」的诊断方式是在对疾病认识深度不够，或者检查手段不够完备采用的。

例如，Wallenberg 综合征有「五主征」，以我们目前对疾病认识，绝大多数 Wallenberg 综合征是血管闭塞引起，即使很多病人症状体征仅有 2、3 个，临床上医生考虑到本病，就会予头部核磁及血管核磁检查，不会拘泥于「五主征」是否完备。Poems 综合征也有「五主征」，均出现的病人更少，临床上考虑本病可能，即骨穿检查确诊。

由此，本病人从病史分析，应该考虑「脊髓亚急性联合变性」。

对辅助检查要有「预期」

接下来是设计一套辅助检查。临床医生怎样看待辅助检查，包括化验、超声及影像学，既能不忽略重要的异常结果，又不被各种各样的异常发现迷惑呢？

那就是在设计辅助检查方案时，对检查结果首先有预期：哪个检查结果应该是异常的，影像学的哪个部位应该出现什么样的异常表现？

辅助检查科室有一套相对固定的操作流程，如果不能事先注明临床初步诊断，及可能部位出现的可能病灶，那么影像科不能有针对性的操作及查看，就可能漏诊。临床医生首先根据病史查体将病灶部位性质预先考虑，并在辅助检查申请单注明，辅助科室能有针对性操作及查看，这是临床和辅助科室互相配合的好方式。

维生素 B12 缺乏是亚联变最常见的病因，维生素 B12 缺乏可能导致巨幼细胞贫血，巨幼贫早期表现可以仅是平均红细胞体积增大，因此预期患者可能上述检查结果异常。

患者痛温觉障碍、深感觉障碍均在胸段，上腹壁反射消失，而双上肢腱反射存在，考虑病灶在下颈上胸段左右，因此预期颈部核磁共振会在脊髓后索出现病灶，呈典型或者不典型「反兔耳征」，也可能无病灶，因为病灶出现率在 30%～40% 左右。不能靠影像学确定或者排除诊断，辅助检查只是证明来自于病史诊断正确！

患者在当地刚入院时曾用激素治疗，血红蛋白含量正常，但平均红细胞体积 2 次化验均为 109fl（80～100），住院后期，当地医院加用肌注腺苷钴胺及口服叶酸，到我院入院常规检查，平均红细胞体积为 102fl，有所好转，考虑患者有巨幼贫早期表现，且腺苷钴胺及叶酸治疗有效。当地医院颈部、胸部核磁共振及我院复查均可见典型「反兔耳征」。

辅助检查结果符合预期，这是第三次确认。

这个病人 MCV 增大在当地和在我院入院时都没有重视，可能是血红蛋白正常，平均红细胞体积没有受到关注，为何会对这个异常视而不见呢？因为如果不是按「一重考虑、三次确认」方式考虑，在看化验单之前没有预期平均红细胞体积可能的改变，就会忽略这个指标异常。

所以很多时候，先前诊断不正确，改正过程中，发现有异常的检查结果、病灶被忽视了，一般都会被归结为「马虎」或者「不认真」，其实是没有针对性的检查，不能专门关注某项结果，下次仍然会忽视，不是认真能弥补的。

如果发现异常检查结果，是在预期之外的，是同本病一般情况不符合的，此时不能由辅助检查结果推翻先前诊断，而是要用「一元论」的思维方式，找出检查结果同先前诊断关系。

例如本病人，眼底荧光造影提示「中心性浆液性脉络膜视网膜病变」，一般来说，亚联变不会合并本病，但对本病人具体情况分析，由于早期的误诊，患者用了激素冲击疗法，这是激素副作用。

教科书写的是对疾病各方面的总体概括，就像「没有哲学意义上的人」，也没有「按教科书得病的人」，每一个病人都是独立的个体，总会在符合某个疾病发生发展过程，及呈现核心症状同时，表现某些特征。就是要结合共性和特性，才能对独立的病人个体诊治，同时加深了对疾病的认识。

患者在当地医院肌注腺苷钴胺之前，未查血清维生素 B12 水平，我院再查不会准确，因此未查。患者出院回当地后复查平均红细胞体积，结果正常。

对病人不规范应用维生素 B12 治疗是干扰检测结果的不利因素，很多患者在出现神经科疾病后，医生把甲钴胺或者腺苷钴胺作为常规「营养神经」治疗，导致维生素 B12 水平正常甚至升高，有时未向患者说明，致使患者否认曾经用过此类药物，对后续诊断造成干扰。

鉴别诊断也要「一重考虑，三次确认」

本病例没有提到鉴别诊断，对鉴别诊断也要采用「一重考虑，三次确认」的思考方式，只是多数情况下，是排除不该有的症状、体征和辅助检查异常结果。

此外 Adams and Victor`principles of neurology 上面的对本病的描述值得思考：

病人首先注意到的是全身乏力感和感觉异常，包括发麻感、刺痛感，或者其他描述不清的感觉，感觉异常包括手和足，但前者多见。

双手麻木刺痛，这要考虑是周围神经损害，代谢性周围神经损害多为轴索损害，如糖尿病性及酒精性周围神经病等。轴索损害一般要符合「长度依赖性」原理，本病手部先出现症状较多，是因为亚急性联合变性的周围神经病变是脱髓鞘性改变为主，可不遵循「长度依赖性」原理。

但也有报道，本病周围神经损害的病理表现复杂，星形细胞及小胶质细胞共同作用，损害以轴索为主伴有髓鞘损害，占 76%，单纯髓鞘损害占 24%，由此可见各实验所得结论不同，手部先出现症状的原因可能是更加复杂的机制。

但本病人是双下肢先出现麻木感，且逐渐上升至胸部，这种临床症状不能从解剖学解释，因双足麻木考虑是袜套样感觉减退，这是周围神经损害表现，胸部以下麻木感是传导束性感觉障碍，是脊髓丘脑束受损，周围神经损害和脊髓损害是不能互相衍变的。

关于这种情况，书中提到：

躯干某一节段以下的感觉减退可能在少数病例中出现，但是这样的表现提示可能是其他的疾病（我个人认为，这句话针对性不强，并且接下来就讲了相反的例子）。但是，我们的 2 个病人描述了胸部的条带状感觉异常。皮肤感觉损害表现不是按肢体远端分布的痛温觉及触觉减退，混淆了周围神经小纤维病变和脊髓丘脑束损害。

关于这个问题的解释，书中写到：

周围神经损害是本病原发症状，还是由于神经纤维在脊髓背侧传入时受损继发，是有争议的，但是目前的病理学证据支持前者。

但本患者双下肢膝反射和跟腱反射都消失，又是明确的周围神经损害证据，可见，作为病人「三主征」即使都存在，周围神经损害也有不能解释之处。

对本病病程，教科书提到可以呈亚急性，也可能是慢性。但我在临床看到病人多数都是数周，最多 2 个月左右就不能正常行走，不知道大家是否有同感。可是我看过一个病人，的确是慢性病程，而且呈明显病情反复。

这是理论和临床的不一致性，临床工作往往复杂得多，要全面考虑，反复询问及患者的配合才能诊断清楚。

此外，医生必须有足够时间看病人，俗话说：巧妇难为无米之炊。其实，巧妇也难为「无时」之炊。无限制的给医生加大工作量，医生只能几分钟看一个病人，哪能诊断清楚！经验多的医生也不是神仙，不是看一眼就能正确诊断，他们也要有足够时间了解病情，只是他们思考更加全面，更有可能发现潜在风险。

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编辑：李娜