科恩伯格和他的团队研究发明的移情焦点治疗（TFP），是专门针对人格障碍的心理动力学疗法，已经得到临床实验证实疗效。
笔者有幸参加了2017年3月22-26日在杭州举办的科恩伯格五日工作坊，本文分享的是他的人格理论、边缘人格障碍评估访谈的三个维度、以及澄清、面质和技术性中立等治疗理念和技术。
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人格理论概述
工作坊的第一天，科恩伯格首先开讲的就是人格的定义：“人格是一个统称的概念，指个体的整体心理结构与功能运作，是一个人感知、应对刺激的固定的组织”，这是一个一般化的概念，为了理解人格组织，他描述了主要的人格结构，包括：气质、性格、认同、道德观和认知。
在此基础上，科恩伯格提出了人格组织的层级，包括：正常的人格组织、神经症性人格组织、边缘性人格组织、精神病性人格组织。其中正常的人格组织具有灵活性和适应性，后面三种则呈现出病理性的性格特质。
人格组织可以通过以下三个维度来描述：（1）现实检验能力，即区分自体与非自体的界限，区分刺激和感知是起源于机体内部还是外部，以及对社会习俗下的客观事实具备理解与共情的的能力；
(2)原始防御机制的支配作用，比如说投射、否认、解离或者是分裂；（3）身份认同紊乱，即以自体与客体心理表征破碎为特征的心理结构。
神经症性的人格组织，特征是现实检验力保存完好，使用较成熟的防御机制，没有身份认同紊乱。边缘性人格组织，特征是明显的完整的现实检验能力，使用原始防御机制，有身份认同紊乱。
精神病性的人格组织，意味着人格结构的严重紊乱，包括现实检验能力的严重受损，自体与客体表征的不连续、不稳定以及原始的防御机制。即在这三个维度上都有缺陷。
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边缘人格障碍的评估访谈入手
根据以上的人格理论，边缘人格障碍的评估重点放在原始防御、认同和现实检验能力三个方面，但访谈仍是要从病人的困难和症状入手，仔细探索在工作与学习、爱与性、社交生活等三个方面的情况，从中发现病理性的性格特征。
访谈可以从这样的陈述开始，将病人的症状信息聚集在一起，“我有一些问题想问你：是什么原因将你带到这次访谈中？你的困难的特质和程度是什么？你希望从治疗中获得什么？”
这种开放提供给病人一个机会，来讨论自己的症状，寻求治疗的主要原因以及在自己当下生活中所体验到的其他困难。在聆听病人的回应的时候，访谈者能评估病人对病变的觉察、对治疗的需要以及病人自己现实性的或非现实性的对治疗的期待。
没有精神病性或器质性困难的病人，经常讨论他们在人际生活中的困难，从这里可以暗示病理性性格特征。
下图教学视频中的片段就反应了病人在亲密关系方面的困难、对自己问题的觉察等情况：
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原始防御的评估
防御机制是性格灵活性和适应性的重要因素，原始防御机制的使用，使得病人的性格僵化，而且适应不良。
在访谈中，要留意病人分裂、投射、否认和外化冲突等原始防御的使用，并做出解释。
下图反映出病人对分裂和投射这两种原始防御的使用，他一直觉得跟女友关系非常美好，无法接受女友对他怨恨的一面（分裂），就把坏的一面投射给以前的两位治疗师。
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认同的评估
病人的自我认同影响着人际交往，试想，一个对自己的感觉与别人对自己的感觉差别巨大的人，会在人际关系中多么困难。
为了评估病人的认同，接下来让病人描述自己：“现在我想要听听更多关于作为一个人的你。描述你自己、你的个性，我要知道大量关于你作为一个人的感觉”。这不是一个简单的问题，它要求病人采用自我反思的方式，尽可能用完整的前后一致的语言来描述建构自己。
治疗师不仅要专心于病人所说的内容，也要专心于病人的思考过程和描述过程，病人能够用一种表达清楚的、细节化的、多层次描述的方式来建构，将显示患者是身份认同混乱还是整合，可以帮助判定病人人格病理的水平。
下图反映出，病人认为自己是个很有爱的人，但女友却怕他，这反映了认同混乱。治疗师在访谈过程中运用了面质。
移情焦点治疗的面质，不是带有敌意的挑战，而是诚实地探询病人言语和非言语沟通的明显矛盾之处，这是邀请病人对于彼此分裂的、自体的不同部分进行反思。
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现实检验能力的评估
在评估认同之后，尤其是严重的身份认同混乱的个案，访谈者探索病人行为、思维过程和内容、情感的任何方面。对访谈者来说，这些方面看起来让人觉得奇怪或怪诞，或与病人和访谈者互动的通常方向是脱离的。
如果这样的行为、思维或情感被注意到，访谈者应该机智地用自己对这些方面的困惑来面质病人，提出问题来看看病人是否能理解在诊断者头脑里的困惑和能否提供解释，让访谈者更加理解病人的这些表达。
下图反映了病人对治疗师的投射幻想，治疗师采用了澄清技术。这一技术是要求澄清，而不是给出澄清。通过澄清为解释提供材料，包括病人在当下时刻对自己的感知和对他人/治疗师的感知。
这一技术为病人的内部世界提供了线索，有助于详细描述扭曲，从而促进了心智化。
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技术性中立
由于访谈中经常采用澄清和面质，容易被病人视为带有敌意的挑战，因此，保持技术性中立是非常重要的。中立，提供给病人多种可能性，而不是强加给他。
当从技术性中立的位置开展工作时，治疗师与病人的“观察性自我”结盟，可以提高病人的心智化水平。
下图反映了技术性中立的含义。
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* 《精神分析的思想：焦虑》（上）、（下）
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