董慧慧
初诊：2021年6月11日。沈某某，31岁。因“头晕11天”就诊。
患者眩晕，如坐舟车已11天，额头冒冷汗，血压115/53mmHg。入睡难，凌晨3-5小时才睡（因从事网络直播，工作时间在18时-23时），易乏，气短，易怒，昏蒙。纳差，大便每日2-3次，色黄质稀；尿频，平均间隔半小时，量多色中，每日饮水3000ml。末次月经2021.6.8-2021.6.10，量少，色鲜。既往甲亢病史。2021.5.18外院B超：内膜6.8mm，余无殊。舌稍淡，苔薄腻，脉细，有牙痕。
诊断：眩晕（脾虚湿盛）。
治法：温阳化气，健脾渗湿。
方药：五苓散合防风汤加减。
防风10g 党参10g 炒白术10g 茯苓10g 陈皮9g 枳壳10g 猪苓10g 泽泻30g 桂枝6g 天麻10g，7剂。
吩咐每日饮水量减少至1500ml-2000ml。
二诊：2021年6月18日。头晕减半，冷汗、睡眠改善；大便正常，日解1次。去年1月份无明显诱因下出现右侧胸痛，不敢深呼吸，喜按压，服用抗生素后疼痛缓解，期间经常反复发作。近一周再发胸痛，隐痛，已服用头孢7天。服药后疼痛可缓解数小时。近一月每天睡前干咳较剧，持续半小时，需饮水润喉后才够入睡，寐可。讲话多后痰多，色白质粘，音哑。舌脉如上。
方药：中药守上方加蝉蜕6g、木蝴蝶5g，7剂。
三诊：2021年6月25日。头晕已除，声音改善，寐可，纳欠，大便正常，小便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：参苓白术散加减。
治法：益气健脾渗湿。
党参15g 茯苓10g 炒白术10g 薏苡仁20g 砂仁5g 桔梗3g 白扁豆15g 炒山药15g 陈皮9g 木蝴蝶6g 蝉蜕9g 山楂5g 炙甘草6g，7剂。
按语：张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，并提出了“病痰饮者，当以温药和之”。《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰不作眩”，提出了痰水致眩说法。患者日饮水量达3000ml.苔薄腻，有牙痕，疲乏气短，昏蒙，纳差，冒冷汗，大便稀，此属脾虚失运，湿邪困脾，聚为痰湿，上蒙清窍，清阳不升。《素问·阴阳应象大论》说：“清阳出上窍，浊音出下窍”。防风提升清阳，使清阳出于上窍，泽泻者渗湿，使浊阴出于下窍，清浊分明，眩晕自止。林礼丰说“泽泻气味甘寒，生于水中得水阴之气以下走，然犹恐气下而复上，故用白术之甘温崇土制水者以堵之，犹治水者筑堤防也”。再加茯苓、党参健脾益气。五苓散中桂枝不但温阳化气，则兼解肌发表之效。猪苓加强渗湿功效。陈皮健脾理气，枳壳理气宽中，使气机宣通。天麻为息风治眩之要药，李东垣说：“眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除也。”二诊患者头晕减半，一切症状改善。近一月睡前干咳，音哑，加蝉蜕、木蝴蝶利咽开音。三诊患者头晕已除，用参苓白术散益气健脾渗湿。本方是在四君子汤基础上加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成。两方均有益气健脾之功，但四君子汤以补气为主，为治脾胃气虚的基础方；参苓白术散兼有渗湿行气作用，并有保肺之效，是治疗脾虚湿盛证及体现“培土生金”治法的常用方剂，再加山楂理气以助运化水湿之效。
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