急性痛风伴发热，血压也居高不下，查因竟是这个疾病……| 420世界痛风日

*仅供医学专业人士阅读参考

不只是痛风这么简单！

门诊来了个关节红肿热痛伴随着血压一直降不下来的患者，如果是你，你会怎么查因和诊断治疗呢？

病例回顾

患者中年男性，57岁，主因“发作性多关节红肿热痛20年，加重伴发热2天”入院。

现病史：

• 患者于20年前饮酒、进食海鲜后出现右足第一跖趾关节红肿热痛，就诊于当地医院，发现尿酸明显升高（具体不详），诊断“痛风性关节炎”，予“秋水仙碱1片/日”口服治疗，出院后继续间断口服“秋水仙碱、特制药（双氯芬酸钠、维生素B₁、野木瓜片、胃友、地塞米松）”，症状好转后自行停药。

• 10年前因火灾受伤后开始出现双下肢踝关节、膝关节红肿热痛，每次持续约2-7天，每年发作2次，无发热、晨僵、皮肤改变，无关节畸形、皮下结节，发病后服用“秋水仙碱”及间断发作时服用“地塞米松”治疗后好转，后症状反复发作，发作频率逐渐增加，每年6-8次。

• 2月前因热水泡脚后出现双膝关节、双踝关节红肿热痛，到当地医院就诊服用中药治疗（具体成分不详），治疗效果欠佳。

• 近1周自觉双膝、双踝关节肿痛较前加重，伴局部红肿、皮温升高，伴活动受限，无晨僵。

• 2天前开始出现发热，最高达38.5℃，未用药治疗，考虑急性痛风性关节炎收入我科，发病以来精神差、食欲一般，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：平素体质一般。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎病史；对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史；否认外伤及输血史；预防接种史不详。否认家族遗传性疾病史。否认新冠肺炎高危风险地区旅居史，否认确诊病例接触史。

查体：体温39.0℃，脉搏111次/分，呼吸19次/分，血压201/153mmHg，体重73公斤，身高174cm，身体质量指数（BMI） 24.1kg/m²，腰围：95cm，臀围：100cm，腰臀比：0.95。

神清，精神困倦，坐轮椅入院。多血质面容，前胸可见多发皮下淤点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。双膝关节及双踝关节红肿、活动受限，皮温明显升高，叩击痛明显，双足可见痛风石形成。

初步诊断：

1.痛风

1.1急性痛风性关节炎

入院就诊，分析病情

完善实验室相关检查：

钾3.3mmol/L↓，血糖6.43mmol/L↑。肌酐119μmol/L↑、胱抑素C1.53mg/L↑、尿酸544μmol/L↑。

尿微量白蛋白/肌酐36.4mg/gCr↑、尿微量白蛋白26.4mg/L↑，24小时尿酸：1400mg/24h，尿常规：红细胞42.7/μI↑、细菌数35277/μI↑。

感染指标：降钙素原1.10ng/ml↑、血常规：白细胞19.75*10⁹/L↑、中性粒细胞#16.06*10⁹/L↑、单核细胞#1.56*10⁹/L↑、中性粒细胞%81.3%↑、淋巴细胞%10.3%↓、嗜酸粒细胞%0.3%↓；C-反应蛋白288.0mg/L↑

膝关节超声：双膝关节积液、滑膜增生伴钙化。双下肢能量重建：双膝、双踝及双足多发痛风石形成，伴痛风性关节炎表现。

肺CT：右肺上叶尖段、下叶外基底段及左肺上叶下舌段小结节，建议随诊。

腹部超声：脂肪肝；双肾多发结石。

完善风湿、类风湿、血管炎四项、抗可溶性抗原（ENA）谱等风湿免疫检查，初步除外风湿免疫疾病。

综上，初步诊断考虑：

1.痛风

1.1急性痛风性关节炎；1.2高尿酸血；1.3痛风性肾病；1.4双肾结石；1.5皮下痛风石形成

2.高血压病3级极高危组

3.低钾血症

4.脂肪肝

5.肺结节

6.窦性心动过速

7.糖耐量异常

这3个问题该怎么考虑？

Q1：急性痛风关节炎通常为无菌性炎症，但患者此次入院时伴有明显畏寒高热，感染指标明显升高，且降钙素原1.10ng/ml，是否能考虑合并细菌感染呢？

A1：患者无明确呼吸道、消化道等症状，尿常规也提示有细菌但尿白细胞少，与感染指标不相符。因此结合患者既往火灾后关节创伤病史考虑合并关节内感染可能，给予经验性抗生素的使用，后复查血象及PCT较前明显下降，提示抗感染治疗有效。

Q2：患者既往无高血压、糖尿病病史，无家族遗传性高血压、糖尿病病史，为何会诊断糖耐量异常？

A2：患者入院后多次测量血压在200/140mmHg左右，予2种降压药物负荷量使用，血压仍波动较大，监测空腹及餐后2小时血糖发现糖耐量异常，故诊断明确。

Q3：为何患者入院血糖、血压均异常且合并低钾血症？与痛风有无相关性？

A3：结合患者既往长期间断口服地塞米松病史，且入院后查体呈多血质容貌，胸前散在皮下淤点，结合低钾、难治性高血压、糖耐量异常、脂肪肝等情况，考虑药源性库欣综合征可能性大。完善皮质激素、24小时尿游离皮质醇等检查，未见明确异常，嘱患者停止糖皮质激素治疗，严格低嘌呤饮食，戒烟限酒，多饮水，急性发作期规范使用秋水仙碱、依托考昔等药物，缓解期定期门诊随访，小剂量使用降尿酸药物。

出院后患者降压药物逐渐减量至氨氯地平5mg日一次，后完全停药，血压控制平稳，监测血糖在正常范围，多次测量血钾正常。考虑药源性库欣综合征诊断明确。

何为药源性库欣综合征？

库欣综合征又称皮质醇增多症，主要表现为：满月脸、多血质容貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等，长期应用糖皮质激素或酗酒也可引起类似库欣综合征的临床表现，称为外源性、药源性或类库欣综合征。

药源性库欣综合征实验室检查常需完善尿游离皮质醇、昼夜皮质激素节律检查，但诊断以临床症状为主。

治疗方面：逐渐停用糖皮质激素为最有效的方法。

结语：

该病例由于院外痛风的不规范治疗，以及缺乏相关专业知识，长期间断口服糖皮质激素病史所致。

若临床上遇到合并不明原因高血压、血糖异常及电解质紊乱、脂代谢异常等，应考虑药源性库欣综合征可能，此种患者临床较常见，应引起重视。

急性痛风性关节炎入院，降钙素原若过高，要考虑合并细菌性感染，或可酌情使用抗生素治疗。

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