「管住嘴、迈开腿」就能战胜肥胖？别忘了还有这些情况！

临床实例

前段时间的某日下午，一位体态丰腴的年轻女士由丈夫陪着前来就诊。据该女士讲，她于半年前顺产一女，产后这半年多时间里，全身疲乏无力，老是睡不够，情绪不高，干啥都提不起兴趣，没有食欲，肠胃也不好，还经常便秘。

最让她不解的是，虽然吃得不多，但体重却一个劲增，现在她体重比分娩时长了 20 多斤，用她的话讲，就是「喝凉水也长肉」。

听完该女士的病情介绍，我脑子里马上想到甲减。通过进一步了解得知，该女士既往有桥本氏甲状腺炎及甲减，长期服用优甲乐治疗。分娩以后，因为担心吃优甲乐哺乳对孩子不好，就把优甲乐停了。

我让她次日再到门诊复查甲功，化验结果 FT3、FT4 低于正常，TSH 明显升高，证实了我先前的判断。原来，患者产后肥胖以及其它种种不适，都是由甲减造成的。

在很多人看来，肥胖与遗传有一定关系，几乎都是因为「吃的多、活动少」，机体能量过剩造成的。

然而这种观点并不完全正确，只适用于大多数单纯性肥胖患者，临床上还有少数患者的肥胖是由于某些疾病或药物引起的，称之为继发性肥胖，必须通过治疗原发病（如甲减等），才能从根本上解决这类患者的肥胖问题。

下面我们就来谈谈这方面的问题。

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肥胖有哪些危害？

肥胖不仅仅是个形象问题，更是一个严重的健康问题。肥胖可以导致多种并发症，如高血压、高血脂、糖尿病、非酒精性脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征、退行性骨关节炎、多囊卵巢综合征、不孕不育、胃食管返流等等。

肥胖显著增加冠心病、脑卒中、痛风以及某些癌症（如结肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌等）的发生风险，不仅如此，肥胖还会导致抑郁症等严重的心理问题。

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如何判断是否肥胖？

体重指数（Body Mass Index，简称 BMI）是目前国内外通行的评估身体胖瘦最常用的指标，它是用受检者体重公斤数除以身高米数平方得出的数字（单位是 kg/m²），即 BMI = 体重（kg）÷ 身高（m）²。

根据《中国成人超重及肥胖症预防控制指南》的规定，BMI < 18.5 属于消瘦，18.5 ~ 23.9 属于正常，24 ~ 28 属于超重，≥ 28 属于肥胖，其中，28 ~ 31.9 属于轻度肥胖，32 ~ 36.9 属于中度肥胖，≥ 37 属于重度肥胖。

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肥胖分哪些类型？

根据病因不同，可将肥胖分为单纯性肥胖（又称原发性肥胖）和继发性肥胖（又称病理性肥胖）两大类。

单纯性肥胖，是指排除了其它器质性疾病的原因，主要与遗传、饮食和运动习惯等因素有关，由热量摄入过多、消耗不足引起，临床上绝大多数（95%）肥胖都属于单纯性肥胖；

继发性肥胖指的是由某些已知的疾病（如甲减、皮质醇增多症、胰岛素瘤、性腺功能减退、多囊卵巢综合症、下丘脑及垂体病变等等）或是由于长期服用某些药物（如糖皮质激素、胰岛素、抗精神病类药物等）引起的肥胖，属于「有因可查」的肥胖，约占全部肥胖病人的 5%。

此外，根据脂肪分布部位的不同，肥胖又可分为中心性肥胖（又称腹型肥胖或苹果型肥胖）和周围性肥胖（又称全身性肥胖或梨型肥胖），前者脂肪主要沉积在内脏及腹部皮下，后者脂肪主要沉积在沉积在臀部及下肢。男性腰围 ≥ 90 cm、女性腰围 ≥ 85 cm，即可确定为腹型肥胖。

现已证实：腹型肥胖发生心血管疾病和代谢性疾病的风险明显高于周围性肥胖，这些疾病包括动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中、高血压、2 型糖尿病、脂代谢紊乱等等。因此，即便是肥胖程度完全相同的个体，因其脂肪分布类型不同，将来罹患疾病的风险也不一样。

（注：腹围测量方法：被测者取直立位，采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，用软尺沿水平方向环绕腹部一圈，松紧适度，在呼气末进行测量。）

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导致继发性肥胖的常见原因有哪些？

继发性肥胖临床上并不少见，此类肥胖常常是由某些内分泌疾病引起，除了肥胖之外，往往还有原发疾病的相关表现。如果能够找出继发性肥胖的病因，并给予针对性的治疗，往往会取得出其不意的理想效果。

下面，我们就来简单介绍一下可以引起肥胖的内分泌疾病。

（1）甲状腺功能减退症

甲减患者由于甲状腺素分泌不足，导致机体代谢率下降，脂肪分解相对较少，同时伴有黏液性水肿而导致肥胖。

患者除了体重增加、浮肿之外，往往还有乏力、畏寒、出汗少、腹胀、便秘、精神萎靡、表情淡漠、嗜睡、记忆力下降等甲减表现，通过测定甲状腺功能，可以明确诊断。

（2）皮质醇增多症

又称库欣综合征，是由于肾上腺皮质长期分泌过多的糖皮质激素所致。其典型表现是满月脸、水牛背、向心性肥胖，此外，患者往往四指相对纤细，多血质外貌、皮肤紫纹、痤疮、高血糖、高血压、骨质疏松等。

通过测定血、尿皮质醇水平、皮质醇昼夜节律变化（节律消失）以及小剂量地塞米松抑制试验（不被抑制）可以确诊。

注意：单纯性肥胖患者，虽然也可以有血、尿皮质醇水平轻度升高，但患者仍保留皮质醇分泌的昼夜节律（上午最高、午夜最低），且可被小剂量地塞米松所抑制，据此可与皮质醇增多症鉴别。

（3）下丘脑或垂体疾病

下丘脑和垂体是人体两个非常重要的中枢性内分泌器官，负责调控下级靶腺激素的分泌，同时，下丘脑还是人体食欲和体重的调节中枢，因此，当下丘脑或垂体出现病变（如中枢性甲减、垂体生长激素瘤、库欣病等）时，不仅会影响病人的食欲及代谢状态而引起肥胖，还会导致一系列内分泌功能异常。

确诊需要进行垂体及靶腺激素测定、视力及视野检查，垂体核磁共振检查等等。

（4）高胰岛素血症

胰岛素可以促进合成代谢。当体内胰岛素水平过高，可以促进脂肪及蛋白质合成，导致肥胖。高胰岛素血症主要见于 2 型糖尿病早期、胰岛 β 细胞瘤功能性自发性低血糖症，患者常常因为频发低血糖而引起多食及肥胖。

临床可通过测定血糖、胰岛素及 C 肽，延长口服葡萄糖耐量试验（OGTT），72 小时饥饿试验，胰腺薄层 CT 扫描等检查，明确高胰岛素血症的具体病因。

（5）药源性肥胖

药物引起的肥胖也属于继发性肥胖的范畴。

例如，临床用于治疗过敏性疾病、类风湿性关节炎、支气管哮喘、肾病综合征等疾病的糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松、氢化可的松等），治疗精神病的吩噻嗪类药物（如氯丙嗪、奋乃静等）以及一些含雌激素的口服避孕药，长期大剂量服用这些药物均可引起肥胖。

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诊断肥胖需要注意什么？

导致肥胖的原因很多，除了大家比较熟悉的单纯型肥胖之外，还有少数肥胖病人属于继发性肥胖，而两者的病因、预后及治疗方法有很大区别。

因此，对于肥胖患者，不能一上来就想当然地考虑是单纯性肥胖，尤其是对那些喝凉水也长肉的不明原因肥胖患者，一定要注意查找病因，只有在排除了继发性肥胖之后，才能作出单纯性肥胖的诊断。

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肥胖的治疗

单纯性肥胖和继发性肥胖病因不同，临床处理也不完全一样。

治疗单纯性肥胖关键是要管住嘴、迈开腿，使热量摄入低于热量消耗，从而达到减重的目的，重度单纯性肥胖患者，可在改善生活方式的基础上，酌情选择减肥药物（如 GLP-1 受体激动剂、奥利司他等）或手术治疗。

对于继发性肥胖患者，单纯通过饮食控制和运动治疗很难减肥成功，关键是要针对引起肥胖的原发病进行治疗。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

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