像药物一样对运动定量：也许是糖尿病足缓解的关键

*仅供医学专业人士阅读参考

糖尿病足患者常有神经病变、皮肤破溃甚至肢体残缺的问题。

作者｜砍树

对于糖尿病足患者来说，运动可以帮助促进血液循环和改善周围神经病变症状，然而运动带来的压力却有可能加重皮肤溃疡，到底该如何抉择？我们一起来看看ADA大会上专家们的分享吧！

糖尿病相关性足部溃疡现状：改善刻不容缓

来自南加州大学凯克医学院的David Armstrong教授是一位组织修复和伤口愈合方向的外科医生，他分享讲述了从历史、全球总览的角度研究糖尿病相关足溃疡的现状。

糖尿病足发病多、成因复杂、医疗支出高，在许多人会全球范围内糖尿病造成了大量的医疗支出。

糖尿病的伤残寿命损失年（YLD - Years lived with disability） 位居全病因前十（图1），糖尿病足患者人群的YLD也在上升。糖尿病足患者的比例在缓慢地减少，但是因糖尿病足而接受下肢截肢手术的人数却在增加（图3）。

图1 不同疾病的伤残寿命损失年

图2 1990年与2016年不同程度糖尿病足的伤残寿命损失年对比

图3 住院患者中糖尿病足患者与因糖尿病截肢的患者占比对比图

不单是生活质量的下降，糖尿病足也存在致死的风险。根据研究显示，过去的二十多年来糖尿病足的死亡风险上升了2.6倍（图4），而糖尿病足的五年死亡率远高于乳腺癌与所有癌症的五年死亡率相近（图5）。

图4 Meta分析显示，从1996年到2018年，糖尿病足的死亡风险增加了2.6倍

图5 各病种的五年死亡率

糖尿病肢体并发症的医疗花费非常高，全美年度医疗支出高达约170亿美元（图6）。

图6 各病种全美年度医疗支出

我们已经制定了糖尿病足的危害、意识到了预防糖尿病足的重要性。那么除了常规的治疗糖尿病以外，如何针对性地预防糖尿病足呢？

糖尿病足的预防

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糖尿病足的成因

要了解如何预防糖尿病足的形成，就要先了解糖尿病足的成因。

图7 糖尿病足部溃疡形成、加重的原因

图8 糖尿病足溃疡的形成过程示意图

David Armstrong教授认为，糖尿病足≈癌症，因为无论是糖尿病足的五年死亡率、对医疗资源的消耗，还是患病后的治疗难度，都与癌症相当。我们不能寻求彻底的治愈，而应该是尽量缓解患者症状。

我们的目标应该是：伤口愈合=缓解。

图9 David Armstrong教授讲演现场与PPT展示

 

图10 糖尿病足的成因

糖尿病足的成因主要来自压力、患者活动以及神经病变，除了积极治疗神经病变，物理治疗角度减轻患者足部所受压力、制定患者活动量也非常重要。

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患者活动量的制定

运动可以改善足微循环、改善糖尿病周围神经症状，然而运动过程中足部要承担身体重量带来的压力也有可能加重足部溃疡。所以David Armstrong教授提出，应该把患者活动当成药物一样来定量，且根据患者的反馈及症状来调整运动量。对于糖尿病足的患者来说，运动量也像药物一样有“治疗窗”（图11）。

图11 运动量也像药物一样有“治疗窗”

那么，如何判断运动量是否适宜呢？

溃疡发生之前会有局部的热量升高（图12）。在医疗机构可以通过红外扫描设备测定患者的体表温度，目前也有一些APP可以通过智能手机摄像头拍摄观测、智能家用设备可以自动测量并上报体表温度（图13）。

David Armstrong教授提出设想，期待未来会有智能的鞋子，可以局部减压，使得糖尿病足溃疡处所受外部压力更小，从而减轻破溃的症状。

 

图12 糖尿病足溃疡破溃之前会升温

图13 智能家用设备

糖尿病足患者的心理因素和运动目标

罗莎琳德·富兰克林医学与科学大学的Kristin Schneider教授是心理学方向的专家，她的主要研究方向包括了：肥胖、2型糖尿病和抑郁症，身体活动、饮食和情绪之间的关系，增加身体活动的新干预措施等等。她这次的讲演分享了糖尿病足患者物理治疗活动相关的心理因素对疾病的影响。

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糖尿病相关的主要心理因素

抑郁症：患病率13%-49%。糖尿病患者罹患抑郁症与糖尿病并发症密切相关，而患有抑郁症的患者会对糖尿病的神经症状表现得更低落与不耐烦。与初始溃疡相关神经病变严重程度预示抑郁症状。而抑郁症会增加糖尿病患者的死亡风险。

焦虑：患病率11%-28%。和抑郁相比焦虑与糖尿病并发症相关性比较低一些。溃疡、愈合、截肢与焦虑的关系尚不清楚。

糖尿病困扰：患病率18%-50%。糖尿病困扰，指的是与糖尿病诊断和管理有关的负面情绪，比抑郁症程度更轻也更常见。与周围神经病变相关。

疼痛是糖尿病周围神经病变患者最常见的症状。疼痛也会加重抑郁、焦虑，一般来说，疼痛症状越严重，患者的心理症状也会相对严重。

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 阻碍身体活动的心理因素

对活动失去兴趣，精力不足；

害怕跌倒、站不稳；

脚部疼痛导致不愿意活动。

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 运动目标设定：适量才是刚刚好（金发姑娘原则）

“金发姑娘原则”源自童话《金发姑娘和三只熊》的故事。金发姑娘发现了三只熊的房子，每只熊都有自己喜欢的食物和床。在挨个尝试过三只熊的食物和床后，金发姑娘发现有一个要么太大/太热，一个要么太小/太凉，只有一个是“刚刚好”。

运动量对于糖尿病患者来说就如同这个童话故事中中的食物和床之于金发姑娘，运动量太大则加重溃疡、也加重患者的心理负担；运动量不足则不利于肢体末端循环与周围神经病变的恢复，也不利于患者心理健康的建设。

在治疗过程中探索出来一个对患者来说刚刚好的个体化的定量运动目标，将会非常有益于糖尿病足的治疗。

糖尿病患者运动的注意事项

1、运动量需要循序渐进。从短时间、低强度的运动开始，缓慢地增加运动量。

2、充分评估外界环境影响。了解天气和自身情况，如有疾病等身体状况不佳应暂停运动。

3、密切观察运动后反应，及时调整运动方案。

4、运动前后应做好血糖监测。

小结

如果说糖尿病足溃疡是一场“火灾”，体表温度的监测就像报警器，而医护人员就像消防员，而到底什么才是救治这场“火灾”行之有效的“灭火器”？这是医护人员一直都在探索的。

遵循金发姑娘原则，到底如何能找到这个“刚刚好”的运动量标准，需要医者和患者携手去探索、个体化地指定方案。

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责任编辑｜肖潇

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