如何像福尔摩斯一样诊断关节炎？

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10-24号，中山大学第一附属医院风湿免疫科杨岫岩教授为我们讲解了《关节炎的鉴别诊断》，以下是小编整理的精华笔记。

编辑：未雨绸缪

来源：医学界风湿免疫频道

　　首先，杨教授要大家区分关节疼痛是炎症性，还是非炎症性。

　　炎症性疼痛包括炎症性关节痛和炎症性腰背痛。其特点为：（1）晨僵症状；（2）夜间疼痛加重；（3）活动后症状缓解，休息反而加重（免疫性炎症）；（4）血沉、CRP炎性指标升高。

　　按照炎症性、非炎症性疼痛，可将常见关节痛分类如下：

　　1.炎症性疼痛：

　　(1)免疫性炎症：各种结缔组织病（类风湿、红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、混合性结缔组织病等）、血管炎、自身炎症性疾病（AS等脊柱关节病）等

　　(2)感染性炎症：结核、细菌等

　　(3)肿瘤性炎症：骨肿瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、转移癌等

　　(4)物理化学性炎症：痛风、创伤等

　　2.非炎症性疼痛：

　　(1)骨关节炎（又称退行性关节炎）

　　(2)纤维肌痛综合症

　　(3)神经痛（坐骨神经痛）等

　　(4)劳力性疼痛

　　有了CT、X线，为何还要MRI？

　　以骶髂关节炎为例，X平片经济实用，但不够清晰，不能早期诊断；CT片仅能显示骨质的解剖学改变。而MRI片可观察到早期炎性改变、活动性病变、骨髓水肿、滑膜和软组织炎症水肿。

　　MRI在关节肌肉的显像要点：

　　T1WI：含水量多的炎症密度低，脂肪密度高；

　　T2WI：含水量多的炎症密度高，脂肪密度高

　　看骨髓水肿：需要抑制脂肪（STIR）

　　T1WI-STIR：骨髓炎症水肿密度比脂肪略高

　　T2WI-STIR：含水量多的炎症密度高，而脂肪密度低，形成明显反差。

　　所以，观察骨髓水肿的最佳层面是T2WI-STIR。

各个部位关节炎的鉴别诊断：

　　1.中轴关节

　　中轴关节最常受累的疾病是脊柱关节病和骨关节炎，但需注意与外伤所致压缩性骨折、脊柱结核、骨转移癌相鉴别。

　　2.手部多关节炎

　　出现手部多关节炎的疾病较多，最常见的是类风湿关节炎和骨关节炎。二者累及的关节部位有显著的区别，有经验的医生往往一眼就可以鉴别清楚。

	类风湿关节炎	骨关节炎
远端指间关节	－	＋＋＋
近端指间关节	＋＋＋	＋＋
掌指关节	＋＋＋	－
第一腕掌关节	＋	＋
整个腕关节	＋＋＋	－

　　另外，银屑病关节炎、痛风等也可累及手部小关节，诊断时应详细询问相关病史及家族史，注意鉴别。

　　3. 腕关节

　　单个腕关节肿痛需警惕感染性关节炎。

　　单个腕关节肿痛者可以是反应性关节炎，也可以是不典型的类风湿关节炎等。但如果单个腕关节肿痛明显，且早期X线平片可见有局部显著骨质疏松者，应注意感染性关节炎，尤其是注意关节结核，建议作结核的相关检查和局部MRI检查。

　　4. 髋关节

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　　5.膝关节

　　膝关节疼痛很常见，几乎所有关节疾病都可累及膝关节，临床上应根据所伴随的各种特征加以鉴别。一般来讲，老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎；青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。严重类风湿关节炎患者亦可累及膝关节。

　　6. 踝关节和足跟

　　各种风湿病都可累及踝关节。一般来讲，足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生；在青少年考虑强直性脊柱炎。

　　类风湿关节炎、痛风、反应性关节炎亦可累及踝关节。

　　7. 跖趾关节

　　第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风；现代女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎（长期穿高跟鞋导致）。此外，类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。

　　8.全身性

　　全身关节肌肉疼痛、而一般体检和实验室检查阴性，应考虑纤维肌痛综合征，多见于女性、有特异性的压痛点。

　　全身骨骼疼痛者应警惕多发性骨髓瘤或转移癌，骨关节炎和类风湿关节炎等风湿病也常出现全身多关节肿痛。

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