影响个人健康和寿命的各因素权重分布是怎么样呢？长期在临床一线工作的同志，可能最先想到的是医疗卫生。非常遗憾，那些医疗技术，消耗了国家和个人大量医疗资源，但对于个人健康和寿命贡献是最小的，仅仅8%。环境因素占17%。生物学因素：国家投入最多的一类科研项目（包括基因、遗传等），对人的健康和寿命的贡献也只有15%。而决定一个人健康和寿命权重最大的是“活法”，也就是生活方式，你选择一种什么样的生活方式和行为，这个权重占60%。
我们对医学、医疗卫生的理解，我们的医学模式，特别是我们医保的付费机制是本末倒置的。我刚在微信公众号上发布了“从Volume（按量付费）到Value（按价付费）”的文章。我们医疗单位长期以来是按医院、科室所完成的医疗量、手术支架数、手术量来付费的，这叫Volume，按数量付费。医院管理者难免受到逐利思想的影响，希望获得更多利益。我们口头上讲人民健康，实际上医院管理者更关注的是人民币而不是人民，这是这种付费机制导致的。美国面临同样的问题。今年在华盛顿参加ACC年会期间，遇见ACC的两位前任主席。大家共同探讨了这件事情。在中国，由于这种按量付费机制，医院争先聘任一些可以给医院带来丰厚收入的技术型“能工巧匠”，而不是会“看病”的医生，更谈不上会“预防”。美国未来十年医疗改革的重点是：依据医疗质量和患者预后的获益付费，付费机制从Volume-based转向Value-based。这就需要另一种专业，就是我们今天在座很多人想转型做的事业，叫做“疾病的预防、健康的管理和健康的教练”。
我国面临同样的问题，影响个人健康和寿命的各因素中，生活方式占的权重最大，但是我们的医保对这方面没有有利的支撑，我们也很难做持久、做出高水平。大家知道，上世纪后五十年，心血管疾病流行病学研究最伟大的贡献是：心血管疾病危险因素的提出和干预。最著名的研究是Framingham Heart Study：提出了高血压、胆固醇升高、吸烟、糖尿病、肥胖等是心血管疾病的危险因素。通过上世纪五十年代后期、六十年代初期陆续发动的干预危险因素的三大战役（首先是控制高血压，接着是烟草控制，第三是降胆固醇），快速出现了冠心病、死亡率下降的拐点。
再说说我们现在很多人做的二级预防和康复。在美国，占医院医疗卫生资源最多，花钱最多的四个疾病是：急性心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和卒中。1999年，这四大疾病在美国医院里也是人满为患，住院率居高不下，医疗成本不断攀升。但是到2011年出现了明显下降。12年过去了，老龄化程度不断加剧，心血管疾病患病人数在存量、增量上都在继续增加，但是为什么出现下降，变化在哪里？变化在病情稳定，就是新发急性事件和复发的、急性事件减少，再次支架、再次搭桥，需要反复住院的病人大幅下降，医疗费用下降了40%。
大家如果有机会，可以去看看美国的医疗体系，一个是政府全付费的退伍军人医院体系，一个是民营体系。两个体系的医院都是空空荡荡，床位使用率很低。美国用十二年时间做空了大医院。我们今天有没有勇气、有没有能力做空万张床位的大医院？美国的病人都在哪里？更多的病人在社区、在康复机构、在 Day Care Center。由于康复、二级预防的到位，病人长期病情稳定，在家享受天伦之乐，在北京的故宫、长城旅游。疾病依然在，但是急性事件少。监护室、急救室，20、30张床位都只有一两个病人，冷冷清清，空空荡荡，跟很多医生座谈，大家的共同体会是急性事件明显减少。我想用芬兰的“北卡曙光”来说明“一级预防”作用，防患于未然也不是一个美丽的传说，是完全可以实现的健康梦。1972年心血管医生Puska华丽转身，专项做疾病的预防，首先在芬兰的北卡做示范区，到了本世纪初经过将近20年的奋斗，芬兰的冠心病死亡率下降了80%，总死亡率下降50%，人均期望寿命延长了10年。
大家回忆那个年代，肯定不是靠支架、不是靠搭桥、不是靠可降解支架，靠的什么？靠的是生活方式改变，全民生活方式改变，我拿一张幻灯片来看芬兰居民的饮食结构，吃面包，涂黄油，这种饮食习惯的居民大幅下降，而每天吃蔬菜，喝脱脂、低脂牛奶的居民大幅增加。通过芬兰北卡示范推广到全国，甚至成为全世界“一级预防、促进健康”的典范。Puska也从一个等人得病的临床医生，走进了世界卫生组织，成为慢病部门的负责人。所以我觉得，我们国家未来预防康复总体模式，首先应该大力开展健康教育，传播预防疾病，恢复健康的知识和技能。但是我觉得，传播知识只是健康长寿从瑞金出发，要最终到达延安、到达根据地，最重要的是要做好以服务为主体的健康管理、慢病管理、一级预防、二级预防，一体化的4S服务体系。灵活推广“4S”的概念，让医生、患者都能听得懂。我觉得我们目前的医疗体系是只卖汽车，没有4S店。支架数目不断攀升，已经一年超过50万，但是做完支架就放羊、散养，等着病人复发回来再做支架。而且没有人、没有一个机构把病情，把做完支架要注意什么，给病人解释清楚。我作为一个多年的医生，深深体会到，实际上患者由于对疾病的不了解，对支架、搭桥管多少年，心中无数，带来的这种不安、纠结、焦虑、抑郁，带来的身心痛苦远远超过疾病本身。而我们医生觉得，支架放进去，放好，就了事了。
我们谁都知道买了汽车一定要买保险，汽车有事没事要做年检，有小的故障要及时的检修，没有一个汽车可以经得起大修，越豪华的汽车大家越心疼，越怕大修。我说的可能尖刻一点，现在我们大医院就是人体大修站。我认为这是极不负责任的一种医疗模式体制，通过“4S店”的服务体系，我们要帮助每一个患者、每一个家庭来个体化的做好“改变生活方式”的计划，并且要行动，最终产生健康实效。所以，我觉得要以心、肺、肾三个人体最重要的脏器为核心，从已经得病的人做起，因为他们最渴望得到帮助。通过康复二级预防体系的探索，逐渐把成熟的经验向高危人群，比如说高血压、糖尿病、烟草依赖、血脂异常，这些高危患者的健康管理去拓展，并且向老年群体的主动医养结合推广。人口老龄化是中国面临的巨大挑战，老人是一个已病或者易病的群体，老人经不起大病的折磨，一次大病可能就会丢失生命，所以主动医养结合更需要这种“4S店”服务。
最后向全民健康推广。因为我觉得，我们在座的每个人，一生中可能碰不见埃博拉，很多人也没碰见过SARS，但是我们每个人一生中迟早都会和慢病遭遇，我们不希望一次突发的心肌梗死夺去一个35岁、43岁人的生命，我们希望这个遭遇时间在108岁、120岁，也可能卒死，这个年龄段是最好告别世界的时间。每个人都有健康缺陷，即使你没有得大病也都有不同程度的健康缺陷，我觉得每一个人都应该在这种4S店的服务体系当中发现自己的健康缺陷，纠正自己的健康缺陷，这是预防走向健康的开始。
我们未来的医疗体系应该是1、2、3、4、5。
1：“一个中心”：要以公众健康、患者利益为中心。
2：一个扁担挑两头：一头要挑起健康教育和支持健康教育，可持续发展的健康教育产业。健康教育是对群体的，当然群体要分类，对农民工的教育、对中小学生的教育，甚至对幼儿园孩子教育和对华为员工的教育显然要有不同的方式，用不同的内容、不同的方式来做。扁担也必须挑起另一头，是健康服务。健康服务是个体化的，有病的人把病清说清楚，没病的人把健康状况说清楚，个体化的做好健康一级预防、二级预防、康复的指导和服务，以及支撑健康服务发展的健康服务业。
3：真正落实：每个人都要成为自己健康、慢病管理的第一责任人。要落实自我管理健康和慢病的意识和责任；要落实自我管理健康和慢病的知识和技能；要落实自我管理健康和慢病的实践和实效。所以这就需要我们帮助公众、帮助患者去做好这三个落实。
4：防治康养一体化的4S服务体系，管好4个人群，对地区我们面向全人群，对每个人要做好全生命周期的健康维护、疾病预防。
5：5个处方，要彻底打破单纯的生物医学技术、单纯的生物医学模式，要打破等人得病、只治不防的局面。5个处方是药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（一定要包括睡眠的管理）、戒烟处方。5个处方就是把心身医学、生物医学、行为医学，包括运动医学，整合一体。我觉得里面几个非常重要的要点：一是，一定要在我们的大力推动下做好医体结合，全民健身和全民健康的深度融合，把医疗和体育认真的结合。二是，要大力开展双心服务和睡眠管理，从未来的医学教育到我们每个医生毕业后教育和继续教育，都要把学习精神心理的基本知识和技能作为学习和考核的必要内容。我学医、从医51年，有一个深刻体会，当一名医生如果不认认真真学点精神心理知识，你很难尊重患者的感受，体贴患者的疾苦，甚至很难理解疾病。
焦虑、抑郁作为一种情绪变化，常常反应在身体的一些重要部位，产生躯体症状，最常见在胸部，胸闷、胸疼、气短、心悸、后背疼。第二个部位是消化系统，不明原因的腹胀、腹疼、腹泻、水样便。往往是CT、胃肠造影、肠镜、胃镜做了一轮后什么都没发现，患者痛不欲生，医生说你没病，所以我觉得我们心脏和消化科，甚至所有的科室，甚至骨科医生也会遇到大量存在精神心理问题患者，这是过去我还没有重视过的。我再强调一下睡眠的管理，很多老年人孤独、担心、操心、失眠，我们只顾着做习题，往往不关注老人的精神心理和他的睡眠。所以，要加强医体融合和非医疗健康干预，全民健身与全民健康的深度融合，我想这是我们医学模式改革一个非常重要的问题。1987年，从美国当访问学者回国之前，我非常有幸结识了老朋友Cooper。我也曾经带领中国医生和医疗机构管理人员，以及近年来热心投资于健康事业的企业家，十多次参观了Cooper中心。48年前他也是一位心血管医生，他却辞职回到哈佛读了公共健康硕士，之后建立了：Cooper Clinic , Preventive Medicine，Cooper Aerobics Center。第一句话叫Cooper诊所，医生每天在医院穿着工作服，口袋里装着听诊器，每天做医疗工作。它的第二句话非常重要，它做的是预防医学，他这个医疗机构没有急诊室、监护室、病房、手术室，而有什么呢？有室内、户外的各种运动设施，他的主要员工是不同类别的运动教练、运动治疗师。他有一个巨大的诊所，有现在必须的一些检查、评估、体检设备。还有就是他的研究中心，他不做别的，主要就是收集健康数据。48年前他开始收数据，现在他的数据影响了整个美国医疗体制，所以今天我讲医体结合。第三句话非常关键，“Cooper有氧代谢中心”，就是医体的结合。Cooper在48年前提出：心衰患者、心肌梗死患者（那个年代还没有支架），在病情稳定后应该及早运动，当时很多杂志和医疗权威讽刺、挖苦、批判Cooper，说到Cooper中心，不是去找希望，而是去找坟地。48年过去了，Cooper从根本上改变了我们对医学的理解，我们看到美国心脏学会最近发表的重要科学申明，也是有氧运动的先驱者、开拓者，Cooper教授数据做出的贡献。“有氧运动能力”应该被列为重要的“临床生命指征”，以预测、评估健康的风险。
我们今天有数不清的药物、有支架、搭桥等等，但我想强调一句话，有氧代谢运动有独特的不可替代的附加的预防和治疗效果。时至今日，运动依然是良医，运动依然是良药，只是我们现在很多医生不了解、不会，甚至不相信它，有氧运动可以改善心肺功能，增强骨质密度，预防骨质疏松。阳光行走是最好的预防骨质疏松办法，而不是消极的吃钙片、减体重，降血糖。有氧运动是缓解焦虑、减轻压力，改善心理状况的没有副作用的最好的抗焦虑、抗抑郁药物，而且对一些趋于稳定的心绞痛患者，它有促进侧支循环形成作用，控制心绞痛。我作为一个从医、学医50年的医生，我感觉痛心疾首，我认为我们身边有相当多的稳定心血管病人不做支架比做支架活得更好、活得更长，可是现在做支架医生并不是这样认为，甚至可能会不同意，感到愤怒，我也感觉愤怒。在没有支架的年代，有大量的病人健康长寿，我不否认支架对抢救急性心肌梗死是最好、最有效的办法，但是我觉得我们在稳定的病人身上做的过多。我想用两张幻灯片来讲讲医体结合的重要意义。我们看最常见的问题，高血压在中国有几个亿，慢性疾病、肺疾病、糖尿病9200万，烟草依赖3.5亿，肥胖，胆固醇增高。这是我们这两年在全国、全世界最普遍存在的一些问题，也是心血管疾病危险因素。我们看看运动量增加的效果。纵轴代表死亡风险。
可以看到，颜色越深代表运动量越大，有氧运动能力越强，死亡率是越低，所有的病都一样，不仅是心血管病。我再给大家看一个数据，黑的代表没有患心脏病的正常人，白的代表已经得了冠心病的患者，纵轴坐标代表的是死亡风险，横坐标代表的是有氧运动能力。无论是得病的人，还是没有得病的人，如果不运动，有氧运动能力很低下，死亡率都是很高的，而且随着有氧运动能力的提高，无论是得病的、没得病的人，死亡率都是下降的，就是有氧运动能力越强，死亡率越低，可以看到运动的重要性，如果一个得过心血管病的患者，能够把有氧运动能力提到10MET左右，他跟一个正常的健康人运动到13MET，寿命是一样的，死亡率是一样的。所以我们要给一些做过支架、搭桥的人信心，给他们光明，而且要具体指导他们提高有氧运动能力，这样依然完全可以和正常人一样健康长寿。
现在学科越分越细，每一个技术、每一个领域都有一批学术、医学的精英，创新、创收的两面旗帜突飞猛进，不断在国内推动一些很不成熟、成本很高、成功率低、复发率高的治疗手段。一方面把高成本、不成熟的技术说的十分神奇，同时又把疾病说的极为可怕，误导了广大公众，尤其是目前经济上不富裕的群众，也卖地卖房来做手术，一旦失败了、术后复发了，病人绝望，处于一种活不下去的生存状态。我就单说射频消融治疗房颤，我从来没看见一个技术，历经20年，成功率这么低，复发率这么高，成本这么高。我想，我在5年、6年、7年前，说这些话的时候受到很多抵制，大家看最近美国、欧洲一些科研机构，用越来越多的数据在表达一个看法，从总体来讲，房颤是一个不可治愈的疾病，无法根治的疾病，因为它实际上是一种心房心肌病。而现在，某家医院又在推动一站式服务，射频消融、左心耳封堵一次干掉，两份钱一块拿，群众觉得做了这个就不会复发，万事大吉了，实际上这都是一些为了挣钱，甚至良心底线都突破了的医疗行为。
我们为什么不用成本更低廉的华法林、控制心室率的药物，必要时也可以用一些抗心律失常药物。指导、教会患者与慢病为伴，而不是与慢病为敌。大家可以想一想，绝大多数慢病没有治愈手段，我们更多的是要教会病人即来之则安之，学会面对它，学会与之为伴，所以我想，有效的医疗服务体系一定是低成本的，谁都知道预防最便宜，所以未来的医疗一定是两个组织有效互动，我们要大力把我们现在被动等人得病、坐堂行医的模式转化成大办健康医疗服务的4S店，为广大公众、为广大患者提供主动的管理服务和关爱。这个机构主要是要培养、教育患者和家庭，发挥患者自我管理健康、慢病的积极性、主观能动性和能力，实现群发群控，联发联控，在这样一个新的格局下，互联网+健康、智能手机、穿戴设备、大数据都可以大显伸手。
6年前，我找了6个医学界的朋友，说我们能不能在中国把心脏预防、康复启动？我们不要讲寒冬，讲点吉利的话，叫早春二月，当时，这么大一个国家，这么大一个病人群体，心脏康复机构仅有6家，勉强有一点生机，好一点的只有（湘雅）一家，其他5家都是奄奄一息，不能说苟延残喘，但是到了2014年的时候发展到20家，2015年226家，到2016年年底，最保守的估计，现在我们得到了数据超过了500家。数量增长很快，我认为质量依然令人担心，参差不齐，而且普遍的病人依从性很差，只做了几天康复，病人就散掉了，并没有真正做到位。我想，质量控制是很大很大的问题。我觉得，办好专病俱乐部是我们康复的一个新的创意，也是创举。我们能办好“过好支架健康俱乐部”，今年就能办好“过好房颤健康俱乐部”、“过好心衰健康俱乐部”，搭桥的病人可以办成桥友会，把同病相怜的患者组织起来，形成三个关系的有效互动，医患互动，患患互动，医医互动。
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