【RD】方玉教授专访：肿瘤营养，早期筛查及时干预是关键（上）

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作者介绍

方玉

北京大学肿瘤医院临床营养科副主任营养医师/北大公卫硕士

《中国临床营养网》专家顾问

中国营养学会理事、中华医学会肠外与肠内营养分会委员、北京医学会临床营养分会常委、北京市临床营养质控中心委员等。

擅长：肿瘤合并营养不良及糖尿病等营养代谢疾病的营养诊疗。并参与《肿瘤患者家庭营养指导》、《中国营养科学全书》、《中国肿瘤营养治疗指南》、《营养与疾病预防-医护人员读本》、《肿瘤患者必备营养手册》等多部营养专著的编写。

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采访/编辑 : 刘洋 万林

能否简单的介绍下普及肿瘤患者营养风险筛查的意义？

方玉教授：首先，肿瘤患者属于营养风险高危人群，平均营养风险发生率在30%以上，尤其是消化道肿瘤患者营养风险发生率更高，接近50%。

其次，开展肿瘤患者营养风险筛查是实施临床营养工作的第一步。如果不经营养筛查而仅仅根据观察患者体型判断其营养状态，会遗漏很大一部分存在营养风险的患者。

另一方面，由于医生没有太多时间去深入了解患者的饮食情况，许多患者能量摄入不足的情况常常被忽略。比如，当医生问询患者进食状况如何时，患者虽回答还可以，但他的实际摄入量可能已经减少了近一半。

什么时候开始营养筛查最佳？应采用什么筛查工具？

营养筛查与干预应像肿瘤的筛查及治疗一样，越早越好，如果等到恶液质期再开始干预，则很难再逆转。所以多国肿瘤患者营养指南均建议对所有肿瘤患者进行营养筛查及营养干预，并提前到诊断初期进行。

近年来，上级医院管理部门也通过政策等手段推动肿瘤患者营养筛查的普及。

目前，国内越来越多的医院逐步将营养筛查纳入住院患者诊疗流程，建议新入院患者24h内进行营养筛查。

中华医学会肠外肠内营养学会推荐采用《营养风险筛查2002》进行住院患者营养筛查，大量研究提示，《营养风险筛查2002》适用于多数住院患者，也包括肿瘤患者。

把营养筛查及干预提前到诊断的落实情况如何？会遇到什么挑战吗？

方玉教授：目前，在肿瘤患者中早期开展营养筛查确实有一些困难。

首先，患者刚诊断肿瘤时，要经历多种检查，并奔走在不同的医院和科室进行确诊，耗费了大量时间精力。此时，大多数患者情绪上处于紧张焦虑状态，注意力都集中在肿瘤治疗方式上，很少有人关注营养问题。

其次，尽管医院医务部门会建议医生出诊时开展营养筛查，但高强度的门诊工作量让医生分身乏术，加上没有政策及经济方面的支持，这项工作常常被搁置下来。将来，也许可以通过医院的云病历，给患者推送一系列就诊及宣教知识的同时，也将自我营养筛查及营养门诊就诊时间、相关营养健康知识等推送给患者。通过远程管理帮助患者养成定期自我营养筛查等营养管理的习惯，也许更适合中国的国情。

能否简单介绍一下您所在医院对于肿瘤患者的营养筛查与干预流程？

方玉教授：我们医院是一所肿瘤专科医院，目前部分重点科室，如胃肠外科、放疗科、胸外科已将营养风险筛查纳入了工作常规，并有一套完善的营养筛查与干预流程。部分科室成立了由医师、营养师、护师、以及药师等组成的营养支持小组（Nutrition Support Team，NST），NST除负责患者的营养支持套餐及个体化营养方案的制定外，也负责科室营养诊疗规范及流程的制定。

以我院胸外科举例，住院手术的患者在医生开住院单后一般需要进行必要的术前相关检查，时间大约需要2周左右。此时科室医生会建议病人找病房护士（或个案管理师）进行初步营养筛查，经NRS 2002评估存在营养风险的患者（NRS2002大于3分及以上），会被推荐到营养门诊进行营养评定，确定营养诊断，根据营养诊断为患者制定个体化的营养支持方案，并于1-2周后看营养门诊进行营养评效。如果营养状态改善，如：体重增加、血清白蛋白或血红蛋白等化验指标正常、达到手术要求，营养师则开营养诊断证明，患者拿证明找临床医师进行下一步治疗。

手术完成后，患者的主管医生根据NST制定的术后营养套餐开营养治疗医嘱，如果患者存在其他营养代谢性疾病或发生术后并发症，主管医师会考虑开会诊单请营养师会诊，为患者制定个体化的营养治疗方案。术后营养支持一般是一个逐渐过渡的过程，如先给肠外营养，再逐渐过渡到肠内营养及自然饮食，饮食过渡期一般同时给予口服营养补充，最后过渡到正常饮食。

住院期间，主管医师和病房营养师通过定期营养查房，对营养治疗进行监测和评效，若患者出现营养支持并发症、体重下降等情况，营养师或NST的其他成员将在一起讨论，调整营养治疗方案。出院之前，营养师将对患者进行饮食指导、发放健康饮食折页、嘱咐出院后的饮食及家庭营养支持注意事项及复诊时间等。一般出院后的患者一个月后会回门诊进行复诊。

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