作者:朱炳林 江西省波阳县中医院 江一平 江苏省常熟市中医院
读罢沈焘《紫来堂医案》中陆某高年春温案,感慨良深,面对如此来势凶险,十分危急的病人,沈焘与曹仁伯先生合力同心,无欲无求,审谛覃思,用心赴救,其精湛的技艺,大医的风范,宛然在目。且看医案——
陆,冬令温邪,春升乃发,已经九日。神识不清,脉象六部模糊,中有歇止之象。痰吐如胶,呼吸作喘,舌津不润,小便自遗,昏喘渐露,危险有如朝露矣。玉竹,杏仁,麦冬,枇杷叶,桑叶,川贝,蛤壳,茯苓。
二诊时不见进退,上方加百合、冬瓜子。
三诊痰吐如胶似饧,咳呛喘急,无寐,额汗粘手,脉左歇止。阴阳二气欲脱,危险情形显著矣,奈何?人参,熟地,蛤壳,川贝,百合,银杏,玉竹,当归,麦冬,云苓,炙草,糯米。
四诊少火已成壮火,复感时令风温,病涉旬余,阴气更伤,燔灼津液,化为痰火,熏蒸肺胃而为咳喘,以致不饥无寐,左脉时自歇止,便行不实,舌干思冷。望八大年,素复操劳,痰涌喘塞,悠悠转脱之虞,不可不虑也,拟宗复脉法投之,以邪少虚多故耳。炙草,麦冬,川贝,干霍斛,人参,生地,杏仁,蛤壳,糯稻须。
五诊形神色脉交惫,阴阳二气告竭,痰火上扰,神识时蒙,悠悠忽忽,脱变可虞,不得已,勉拟扶正涤痰清滋益阴一法,不过聊尽医心而已。人参,川贝,生地,濂珠粉,霍斛,竹沥,蛤壳,麦冬,云茯神。
读至此,想必读者与我一样分外悬心,高年风温,逆传心包,药后如水浇石,痰不化,火未清,仍神昏不苏,危在旦夕。沈先生煞费苦心,然力之不及,思途短路,终不见转机,为此,请曹仁伯先生治之。曹先生脉案于下:
六诊数动一代者,病在阳之脉也。阳经而受阳邪,未有不属于外,外病而内如不病,薄痰已化为黄,霍然而愈,事之常也。然此时头倾气短,苔薄舌红,妨食少寐等虚象更见,于烦热口干、咳呛不润、络部隐痛之际,无力化邪,不能不虑。人参,玉竹,前胡,濂珠粉,半夏,竹沥,苏叶,桔梗,炙甘草,橘红,生姜,云苓,枳壳,黑大枣。
药后未见进退,但舌苔已显干黄之兆,七诊时曹先生改方于下:
七诊 人参,竹茹,橘红,甘草,当归身,生地,川贝,丹皮,海石,淡黄芩,白薇,桑叶,茯神。
沈先生建议加玉竹。药后病见转机,“佳象可喜也”,沈先生立案拟方:
八诊连日咳吐青黄痰浊甚多,脉之代者得续,气之促者得缓,佳象可喜也。惟胸膺之间隐痛未已,肺阴被烁,所以痰中见红。拟保肺清金以化痰热法:人参,百合,枇杷叶,竹茹,杏仁,玉竹,紫苑,川贝母,蛤壳,茯苓。
曹先生认为人参、玉竹、百合不妥,改用黄芩、白芍、甘草。药后邪化热退脉和,但咳嗽痰浓,夜来为甚,且兼烦热,中脘按痛,大便时溏时结。
九诊时,曹先生辨为痰火内蕴,宿滞未尽,沈先生拟方:人参,淡芩,川贝,竹茹,蛤壳,玉竹,生地,茯神,谷芽,枣仁,青黛。曹先生添了干霍斛。
药后危机解除,病入坦途。
此后三诊就由沈先生独治。沈先生见其脉濡小,神情疲倦,懒于言语,便予人参,元参,玉竹,麦冬,白芍,霍斛,冬木,黄芪,茯苓,川贝,枣仁,蛤壳补肺健脾化痰。又见左胁疼痛,辨为津伤络痹,改予人参,旋覆花,新绛,白芍,干藕节,橘红,石决明,葱管,川贝和肝通络。
病人日渐康复起来,善后之治,沈先生开出两方,一以六君子汤(用参须)加莲肉、玫瑰花干、山药、菟丝子、益智仁补脾醒胃,扶正益精;一以参须、玉竹、干霍斛、燕屑、糯米、石决明、丹皮、橘络、川贝、杏仁、蛤壳、茯神养阴润燥,益气补中,和肝通络,化痰清热。为防死灰复燃,又殷殷嘱咐:“尢须澄心耐性,怡悦开怀为要”,“立夏大节伊尔,究须加慎保摄”。
春温是春季发生的急性热病,来势凶,变化多,常内外兼病,病程较长。沈先生接手本案时,病已九日,仍神识不清,六脉模糊。呼吸作喘,小便自遗,遂有“危险有如朝露”之忧。初、二诊是在甘平柔润、滋阴益液前提下,佐辛凉宜肺之品,可病未减。三诊时又见“额汗粘手”,虑其虚脱,故除桑叶、枇杷叶、冬瓜子、紫苑之清苦肃降,苦泄下导,加人参、炙甘草、熟地、当归、糯米益气固脱,保肺生津。四诊用药大致相同。五诊虽启用竹沥、濂珠粉等滑痰利窍之品,总的治则仍是“扶正涤痰,清滋益阴”。无如邪势方炽,肺胃之火熏蒸,痰火纠缠,内扰神明,正气更难支持,病无转机,为此才请曹先生诊治。
曹先生的六、七诊是拯救危亡的关键之治,考其辨证论治的思路,1.本案属春温无疑义。春温之来,多为冬令温邪内伏,至春又受外感,其热即陡发成温。“温邪上受,首先犯肺”,为防演变转化,尽快开肺以泄卫,是一重要途径。卫泄表解,邪气外达,则肺热外溃,稍一延宕,邪即留恋不去,势必入里化热生痰致瘀,耗气伤阴,病便难解。2.得“在阳之脉”,断其“阳经而受阳邪”。既是阳邪,当表而出之,可患者“虚象更见”,“无力化邪”,形成邪盛正虚,虚实夹杂的局面,“不能不虑”,思虑再三,决定补中兼发,发中带补,冀其邪化,不耗真元,于是选用了《太平惠民和剂局方》的参苏饮。此方扶正解表、调和。营卫、除痰止咳,既切合补中兼发之旨,又温而不燥,性格平和,洵属良方,减发散升举之葛根,辛温行气之木香,加玉竹、竹沥、濂珠粉护阴涤痰。药后虽“诸恙仍然”,“惟舌上苔薄似有干黄之兆”,示邪渐化火,治疗不至掣肘,自可直清邪火,养阴凉血,化痰开郁。药后果然显效,令人心喜。徐灵胎说:“医之为术,全赖心思转变”(《医学源流论》),无怪乎柳宝诒说曹先生诊病“研精覃思,直以一心贯乎病者之食息起居,而曲折无不周至。每有剧病,他人弃而不治者,先生独能运以精思,而以数剂愈之。”(《柳选四家医案》)诚哉是言。
八、九两诊是两先生合治案,八诊沈先生立案拟方,由曹先生定妥;九诊曹先生立案,沈先生拟方,仍由曹先生定妥。读这两诊,让笔者深受教益:其一,再次印证了柳宝诒先生的话,他说曹先生“用药精当,有以匙勘钥之妙”(《柳选四家医案》)。沈先生之所以用人参、玉竹、百合,是从补肺润肺着眼,而曹先生去之,盖痰泄是病去邪泄之佳机,应乘胜追击,祛邪务尽,用补剂反增留邪堵截痰泄之弊,名曰保金,实则敛邪为害,仍用黄苓清上焦肺胃之邪热,加白芍行其营气,甘草和其逆气,共疏胸膺之络,使络通痛减。其二,同行相亲,如切如磋,分外珍贵,尤其是沈先生之襟怀,当为吾辈之表率。此案无疑是突显曹先生技高一筹,沈先生是智者千虑。可沈先生并不藏拙,保留此案。付之剞劂,留传后世,以启迪智慧,拓宽思路,成不朽之医学积累,这就显示出苍生大医的风范。我们也不会以此案小看沈先生,《紫来堂医案》四卷可见其水平;据史书记载,沈家系世医,幼承家学。精医术,其弟子杨渊(著《寿山笔记》),以擅治伤寒称于清嘉道间。师出有名,衣钵亲传,为师之医术可以想见。再说此案中,自三诊即用人参大补元气,固脱生津,以之砥柱中流,留人治病,确有胆有识,六、七诊时曹先生也不敢不用。而善后之治改为参须。参须,参之余气,危险之证不能胜重任,但善后调养复元,正可发挥其养胃生津止渴且费用较小的优势。又以参须配莲肉、玫瑰花干、燕屑、糯米、怀山药等快胃醒脾之品,药食和合,足堪师法。
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