作者：朱炳林 江西省波阳县中医院 江一平 江苏省常熟市中医院
读罢沈焘《紫来堂医案》中陆某高年春温案，感慨良深，面对如此来势凶险，十分危急的病人，沈焘与曹仁伯先生合力同心，无欲无求，审谛覃思，用心赴救，其精湛的技艺，大医的风范，宛然在目。且看医案——
陆，冬令温邪，春升乃发，已经九日。神识不清，脉象六部模糊，中有歇止之象。痰吐如胶，呼吸作喘，舌津不润，小便自遗，昏喘渐露，危险有如朝露矣。玉竹，杏仁，麦冬，枇杷叶，桑叶，川贝，蛤壳，茯苓。
二诊时不见进退，上方加百合、冬瓜子。
三诊痰吐如胶似饧，咳呛喘急，无寐，额汗粘手，脉左歇止。阴阳二气欲脱，危险情形显著矣，奈何？人参，熟地，蛤壳，川贝，百合，银杏，玉竹，当归，麦冬，云苓，炙草，糯米。
四诊少火已成壮火，复感时令风温，病涉旬余，阴气更伤，燔灼津液，化为痰火，熏蒸肺胃而为咳喘，以致不饥无寐，左脉时自歇止，便行不实，舌干思冷。望八大年，素复操劳，痰涌喘塞，悠悠转脱之虞，不可不虑也，拟宗复脉法投之，以邪少虚多故耳。炙草，麦冬，川贝，干霍斛，人参，生地，杏仁，蛤壳，糯稻须。
五诊形神色脉交惫，阴阳二气告竭，痰火上扰，神识时蒙，悠悠忽忽，脱变可虞，不得已，勉拟扶正涤痰清滋益阴一法，不过聊尽医心而已。人参，川贝，生地，濂珠粉，霍斛，竹沥，蛤壳，麦冬，云茯神。
读至此，想必读者与我一样分外悬心，高年风温，逆传心包，药后如水浇石，痰不化，火未清，仍神昏不苏，危在旦夕。沈先生煞费苦心，然力之不及，思途短路，终不见转机，为此，请曹仁伯先生治之。曹先生脉案于下：
六诊数动一代者，病在阳之脉也。阳经而受阳邪，未有不属于外，外病而内如不病，薄痰已化为黄，霍然而愈，事之常也。然此时头倾气短，苔薄舌红，妨食少寐等虚象更见，于烦热口干、咳呛不润、络部隐痛之际，无力化邪，不能不虑。人参，玉竹，前胡，濂珠粉，半夏，竹沥，苏叶，桔梗，炙甘草，橘红，生姜，云苓，枳壳，黑大枣。
药后未见进退，但舌苔已显干黄之兆，七诊时曹先生改方于下：
七诊 人参，竹茹，橘红，甘草，当归身，生地，川贝，丹皮，海石，淡黄芩，白薇，桑叶，茯神。
沈先生建议加玉竹。药后病见转机，“佳象可喜也”，沈先生立案拟方：
八诊连日咳吐青黄痰浊甚多，脉之代者得续，气之促者得缓，佳象可喜也。惟胸膺之间隐痛未已，肺阴被烁，所以痰中见红。拟保肺清金以化痰热法：人参，百合，枇杷叶，竹茹，杏仁，玉竹，紫苑，川贝母，蛤壳，茯苓。
曹先生认为人参、玉竹、百合不妥，改用黄芩、白芍、甘草。药后邪化热退脉和，但咳嗽痰浓，夜来为甚，且兼烦热，中脘按痛，大便时溏时结。
九诊时，曹先生辨为痰火内蕴，宿滞未尽，沈先生拟方：人参，淡芩，川贝，竹茹，蛤壳，玉竹，生地，茯神，谷芽，枣仁，青黛。曹先生添了干霍斛。
药后危机解除，病入坦途。
此后三诊就由沈先生独治。沈先生见其脉濡小，神情疲倦，懒于言语，便予人参，元参，玉竹，麦冬，白芍，霍斛，冬木，黄芪，茯苓，川贝，枣仁，蛤壳补肺健脾化痰。又见左胁疼痛，辨为津伤络痹，改予人参，旋覆花，新绛，白芍，干藕节，橘红，石决明，葱管，川贝和肝通络。
病人日渐康复起来，善后之治，沈先生开出两方，一以六君子汤(用参须)加莲肉、玫瑰花干、山药、菟丝子、益智仁补脾醒胃，扶正益精；一以参须、玉竹、干霍斛、燕屑、糯米、石决明、丹皮、橘络、川贝、杏仁、蛤壳、茯神养阴润燥，益气补中，和肝通络，化痰清热。为防死灰复燃，又殷殷嘱咐：“尢须澄心耐性，怡悦开怀为要”，“立夏大节伊尔，究须加慎保摄”。
春温是春季发生的急性热病，来势凶，变化多，常内外兼病，病程较长。沈先生接手本案时，病已九日，仍神识不清，六脉模糊。呼吸作喘，小便自遗，遂有“危险有如朝露”之忧。初、二诊是在甘平柔润、滋阴益液前提下，佐辛凉宜肺之品，可病未减。三诊时又见“额汗粘手”，虑其虚脱，故除桑叶、枇杷叶、冬瓜子、紫苑之清苦肃降，苦泄下导，加人参、炙甘草、熟地、当归、糯米益气固脱，保肺生津。四诊用药大致相同。五诊虽启用竹沥、濂珠粉等滑痰利窍之品，总的治则仍是“扶正涤痰，清滋益阴”。无如邪势方炽，肺胃之火熏蒸，痰火纠缠，内扰神明，正气更难支持，病无转机，为此才请曹先生诊治。
曹先生的六、七诊是拯救危亡的关键之治，考其辨证论治的思路，1.本案属春温无疑义。春温之来，多为冬令温邪内伏，至春又受外感，其热即陡发成温。“温邪上受，首先犯肺”，为防演变转化，尽快开肺以泄卫，是一重要途径。卫泄表解，邪气外达，则肺热外溃，稍一延宕，邪即留恋不去，势必入里化热生痰致瘀，耗气伤阴，病便难解。2.得“在阳之脉”，断其“阳经而受阳邪”。既是阳邪，当表而出之，可患者“虚象更见”，“无力化邪”，形成邪盛正虚，虚实夹杂的局面，“不能不虑”，思虑再三，决定补中兼发，发中带补，冀其邪化，不耗真元，于是选用了《太平惠民和剂局方》的参苏饮。此方扶正解表、调和。营卫、除痰止咳，既切合补中兼发之旨，又温而不燥，性格平和，洵属良方，减发散升举之葛根，辛温行气之木香，加玉竹、竹沥、濂珠粉护阴涤痰。药后虽“诸恙仍然”，“惟舌上苔薄似有干黄之兆”，示邪渐化火，治疗不至掣肘，自可直清邪火，养阴凉血，化痰开郁。药后果然显效，令人心喜。徐灵胎说：“医之为术，全赖心思转变”(《医学源流论》)，无怪乎柳宝诒说曹先生诊病“研精覃思，直以一心贯乎病者之食息起居，而曲折无不周至。每有剧病，他人弃而不治者，先生独能运以精思，而以数剂愈之。”(《柳选四家医案》)诚哉是言。
八、九两诊是两先生合治案，八诊沈先生立案拟方，由曹先生定妥；九诊曹先生立案，沈先生拟方，仍由曹先生定妥。读这两诊，让笔者深受教益：其一，再次印证了柳宝诒先生的话，他说曹先生“用药精当，有以匙勘钥之妙”(《柳选四家医案》)。沈先生之所以用人参、玉竹、百合，是从补肺润肺着眼，而曹先生去之，盖痰泄是病去邪泄之佳机，应乘胜追击，祛邪务尽，用补剂反增留邪堵截痰泄之弊，名曰保金，实则敛邪为害，仍用黄苓清上焦肺胃之邪热，加白芍行其营气，甘草和其逆气，共疏胸膺之络，使络通痛减。其二，同行相亲，如切如磋，分外珍贵，尤其是沈先生之襟怀，当为吾辈之表率。此案无疑是突显曹先生技高一筹，沈先生是智者千虑。可沈先生并不藏拙，保留此案。付之剞劂，留传后世，以启迪智慧，拓宽思路，成不朽之医学积累，这就显示出苍生大医的风范。我们也不会以此案小看沈先生，《紫来堂医案》四卷可见其水平；据史书记载，沈家系世医，幼承家学。精医术，其弟子杨渊(著《寿山笔记》)，以擅治伤寒称于清嘉道间。师出有名，衣钵亲传，为师之医术可以想见。再说此案中，自三诊即用人参大补元气，固脱生津，以之砥柱中流，留人治病，确有胆有识，六、七诊时曹先生也不敢不用。而善后之治改为参须。参须，参之余气，危险之证不能胜重任，但善后调养复元，正可发挥其养胃生津止渴且费用较小的优势。又以参须配莲肉、玫瑰花干、燕屑、糯米、怀山药等快胃醒脾之品，药食和合，足堪师法。
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