毛进军脉案

2010年1月13日□ 毛进军　河南省驻马店市第四人民医院芍药甘草汤出自《伤寒论》太阳病篇的29、30条，主治误汗后伤及阴血而出现的脚挛急不伸之证，药物组成为白芍药、炙甘草各四两。方中白芍酸苦入厥阴，敛阴和营，《本经》谓其：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”；炙甘草甘平入太阴，补脾生津，《本经》谓其：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒”，二者相伍，酸甘化阴，益气和血，养血通痹，缓急止痛，证治要点在于调和肝脾。本方虽简，但如果辨证准确，随证化裁，临证活用，可治多种痉挛性疼痛，对横纹肌的挛急有镇静解痉的作用，对平滑肌脏器痉挛，如胃肠、胆囊、输尿管、子宫、膀胱及血管痉挛等，均有良好的缓解作用。现举验案2则。验案一：痹证王某，女，70岁。颈背部疼痛半月余。2009年7月3日初诊。半月前，患者晨起时感到左侧颈部肌肉疼痛，当时认为是落枕，贴止痛膏无效，疼痛逐渐发展至背部，逐日加重，不能转侧，不能伸臂，夜间疼痛尤重。曾去市某医院未查出器质性病变，按软组织损伤治疗，服不少药物，颈痛稍轻，背痛无改善，非常痛苦。诊见：颈部疼痛强硬不适，背痛较重，左侧尤甚，痛重时心烦、焦虑，不时出虚汗，无口苦咽干，纳差，睡眠差，大便干，2日一行，小便调，舌质暗，舌苔薄黄，脉细涩。四诊合参，辨证为太阳、太阴、阳明合病，津血亏虚，经输不利挟瘀。治宜柔筋缓急，升津疏经，方拟芍药甘草汤加味：白芍、炙甘草各45g，葛根30g，3服。日1服，水煎分2次服。二诊：药后疼痛明显减轻，伸臂也不太痛了，诉颈痛甚时连及头部也痛。上方加川芎30g。患者继服4服，诸症消失。按：该案患者既有太阳经输不利，又有太阴津血亏虚，还有阳明微热之侯，其颈背部疼痛异常，显系津伤血虚，筋脉失养所致，故以较大剂量之芍药甘草汤酸甘化阴，柔筋缓急止痛。葛根有鼓舞脾胃清阳之气上行之功，《本经》谓其“主……诸痹，起阴气”，加之以升阳生津解肌，加强缓解经脉拘急之力。方虽小，但方证相应，疗效明显。二诊加川芎意在加强活血行气通痹止痛之力，《本经》谓川芎“主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急。”能上行头巅，下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，为血中之气药，以活血、行气、祛风为功，以通为用，所治之证，总以疼痛为主，不论寒、热、气滞血瘀，血虚挟瘀所致之疼痛，用之皆可加强疗效。验案二：腰痛胡某，女，23岁。右侧腰部剧痛3天。2009年11月20日初诊。患者怀孕8个月，因胎位不正，久行膝胸卧位操效果不好而情志郁闷，3天前晨起做操，膝刚着床趴下时，突感右侧腰部疼痛，并逐渐加剧，痛重时恶心呕吐。在某乡卫生院做彩超示：右侧肾盂积水，予以输液治疗无效，求治。诊见：痛苦病容，阵发性右侧腰部剧痛，口干不苦，心烦，纳差，眠差，二便可，舌质淡嫩，舌苔黄腻水滑，脉弦细滑。四诊合参，辨证为太阴、厥阴合病，肝脾失调，血虚水盛。方拟芍药甘草汤加味：白芍、炙甘草、茯苓各30g，白术18g。2服，日1服，水煎分2次服。二诊：药后腰痛程度减轻，恶心呕吐消失，仍日痛多次。上方将白芍、炙甘草各加至45g，服后症状逐日减轻，又服6服，诸症消失。按：该案患者因怀孕而阴血不足，水饮内盛，饮阻气机，又加之情志拂郁不舒，气机郁结，诸因致使气血阻滞腰部经脉，筋脉失濡，挛急疼痛，因患者为孕妇，如不尽快止痛，久则易伤胎气，所以，当务之急是柔筋缓急，解痉止痛。故以大剂芍药甘草汤养血敛阴，补中缓急。加茯苓以健脾和中，利水渗湿，“伐肾邪”（《本草纲目》引《别录》）。加白术以补脾益气，“主风寒湿痹……痉”（《本经》），“利腰脐间血，益津液”（《本草纲目》引《别录》），方证、药症相应，投之即效。二诊加重白芍、炙甘草之量，主要在于加强其养血柔肝，缓急止痛之功。体会笔者辨治急性痛证时，常据证以芍药甘草汤化裁，但笔者体会，芍药甘草汤中芍药、炙甘草二者的药量，须照原方所定之1：1的比例配伍方可疗效明显。按此比例，炙甘草的用量较大，能起到尽快止痛的效应，且无任何不良反应。扶阳核心是扶正而非温法□ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院　　扶阳思想有争议　　近几年来，中医界兴起了一个重视人体真阳，擅长重剂应用附子、姜（生姜、干姜、炮姜）、桂（肉桂、桂枝）等辛热回阳、温阳、通阳药物辨治阴寒之证的学术流派，叫做“扶阳派”，又称为“火神派”。　　这个学术流派的创始人为清末的伤寒大家郑钦安，自其《医理真传》、《医法圆通》和《伤寒恒论》问世以来，这个学派渐成体系。　　但在“扶阳学派”临床疗效受人瞩目的同时，也颇受争议。质疑“扶阳派”者，主要是认为“火神派”理论偏激，用药偏执温法，重阳而忽视阴，滥用大剂量附子，弊大于利等。　　出现这种质疑的原因：一是部分医者把扶阳学术思想所说的，人体病理上的“阴邪”与生理上的“阴气”概念混为一谈，或不自觉地偷换了概念，故而产生了一些对扶阳学术观点的误解。　　二是相当一部分学习和应用扶阳学说的医者不重视学习《伤寒论》六经理法，没有透彻领会郑钦安学术观点的精髓，没有真正理解扶阳学术思想中“阳”的真正内涵；临证时不详辨舌脉证，逢病多视为阳虚，遣方用药时，应用附子等峻药，不论是功效、剂量，还是作用靶点等都心中无数，且不分病证轻重和个体差异，常盲目大剂量、超大剂量滥用，以致人们颇有微词。　　但疗效是硬道理，扶阳学派既然能够存在和兴起，自有其不可否认的临床疗效，应当将其理法观点的核心所在阐释清楚，才能让人们理解和认同，笔者现将对这个问题的思考做一阐述。　　理论根基是《伤寒论》　　实际上，真正的扶阳学术思想创始人应当是张仲景，张仲景是最擅长应用扶真阳、温中阳、回阳通阳方药的。《伤寒论》的精髓除了保胃气，存津液外，还有一个重要特点就是处处以顾护阳气为要的。　　六经中三阴经理法阐释详尽，三阴方证，皆为虚寒之证，经方中有不少应用附子、桂枝、干姜、生姜等温热药的方子，如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、附子汤、真武汤、理中汤、桂枝加附子汤，以及不少加用附子的方子，都是治疗真阳亏虚，或阳衰寒盛之大病重症的，这些方子的主旨就是扶阳气而祛邪。　　四逆汤等经方用活了（用好附子），的确能够大大提升中医临床疗效，可以说，扶阳学说的理论根基就是《伤寒论》。　　郑钦安及其传人卢铸之、吴佩衡、范中林、祝味菊、唐步祺等各以扶阳学术特点临证而成享誉一方的著名医家，皆是《伤寒论》的研究大家。　　因此说，扶阳学术思想的理论根基就是《伤寒论》，要真正掌握扶阳学说，就必须透彻地学习和领悟《伤寒论》的六经辨治理法。否则在临床上就用不好扶阳学说。　　扶阳思想核心是扶正　　《伤寒论》全书的精髓就是扶正祛邪，也就是扶助人体的正气，扶正而加强祛邪能力，祛邪有助于扶正。外邪侵袭人体，人体正气会奋起而抗邪，如太阳病“脉浮，头项强痛而恶寒”，脉证的机理就是正气奋起抗邪外出而表现的证候。经方如麻黄汤或桂枝汤以及少阴伤寒的麻黄细辛附子汤，不过是助正祛邪外出，或祛邪而帮助正气来复，病愈最终还是要靠机体自身的修复能力。　　人体自身有强大的自我修复能力，人身愈病，实际上主要靠自我修复能力，药物不过是助其一臂之力而已。这个自我修复能力的本源就是人身正气。正气充足是自我修复能力恢复的前提条件。　　人体的正气，包括真阳、真阴、气、血。气属于阳，血属于阴，万病不离阴阳气血。《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”《内经》论疾病发生之理，就是基于阴阳而归结于气血。所以，阴与阳，气与血相辅相成，互生互用，二者是一个整体，不可分割。　　扶阳学派临证辨治的关键是在扶阳的基础上来救生理上的阴，扶阳学说所扶的“阳”，就是扶助人体的正气，即以扶阳的理法方药通过回阳、通阳来达到救助机体真阴及其所属的阴津、阴血的目的。从而修复机体正气，以助祛除病理上的阴邪，纠正阴阳互损，或防止阴阳离绝的现象发生，使机体恢复并维持动态的“阴平阳秘”状态。这实际上也同时是重阴的，因为这个正气包括机体阴阳的全部，即整体阴阳。　　而所谓“扶阳抑阴”的“阴”，不是生理上的真阴及其所属的阴津和阴血，而是阴邪，即阴寒积聚，痰饮瘀血等病邪。　　在深刻理解《伤寒论》扶正之旨，以及通过扶阳来救阴的理念上，郑钦安的体悟最为深刻，他对“仲景立方立法之旨”极为推崇，曾“沉潜于斯二十余载，始知人身阴阳合一之道，仲景立方垂法之美”（《医理真传》），并对阴阳合一分析的非常精辟。　　他说：“水火（水即血也，阴也；火即气也，阳也）相依而行，虽是两物，却是一团，有分之不可分，合之不胜合者也。……二物合而为一，无一臓不行，无一腑不到，附和相依，周流不已。气无形而寓于血之中，气发乎上，故从阳；血有形而藏于气之内，血法乎下，故从阴。”（《医理真传》）所以，其重视扶阳，主导思想是扶阳救阴，着眼于修复机体一元正气，使阴阳“二气均平”。　　郑钦安临证重阳，并非偏激，而是针对清末温病学派过用寒凉而致阴阳失衡的纠偏救弊之举，其用药从不偏执于一端，而是辨证论治，始终着眼于人体阴阳平衡。　　如郑氏临证，既有“辨认一切阳虚证法”，又有“辨认一切阴虚证法”（《医理真传》），其用药“贵在认证之有实据耳。实据者何？阴阳虚实而已”（《医法圆通》）。　　其治病始终不忘平调阴阳“以协于和平”，“而使之和平”。他还深有体会地说：“千古以来，惟仲景一人，识透一元至理，二气盈虚消息，故病见三阴经者，即投以辛热，是知其阳不足，而阴有馀也，故着重在回阳；病见三阳经者，即投以清凉，是知其阴不足，而阳有馀也，故着重在存阴。”（《医理真传》）　　附子有扶正和祛邪双重功效　　扶阳学派治病重视扶阳，就是抓主要矛盾的立足点。扶阳重视应用附子，体现了阴阳平衡的关键在于阳气一方，阳气亏损较易及时补救，如可速用附子等药回阳救阳；而阴是主静的、基础的，亏损了不容易快速纠正，只能在阳气恢复的情况下，慢慢靠自身正气调理修复。　　如中医讲阳气旺可以生阴血，因为“有形之血，不能速生；无形之气，所当速固”。所以，附子通过扶阳固脱，攻逐邪气而达到“少火生气”，进而有助于阴血的恢复，达到阴阳平衡的目的，达到扶助和促进人体自我修复功能而愈病的目的。所以，重病、大症救阳为急，这也是扶阳学说治病抓主要矛盾的关键所在。　　中医的一切治疗手段，实际上就是修复人体自我抗病机能而愈病，扶助人体的正气而驱邪外出。扶阳派临证所用的重点药物是附子，而附子的功效能很好地达到这一目的。附子用途广泛，如辨证准确，则疗效好且见效迅速，而其治病功效的关键在哪儿呢？　　附子这味药好就好在有扶正和祛邪的双重功效，且重点在扶正。　　《本经》说，附子“主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿痿躄，拘挛。”金代医家张元素在《医学启源》中说，附子“去臓腑沉寒，补助阳气不足，温热脾胃。”清代医家汪昂《本草备要》说，附子：“补肾命火，逐风寒湿。” 　　上述所说的“温中，金疮”，“补助阳气不足，温热脾胃”，“补肾命火”就是扶阳助正，而“主风寒咳逆邪气，破症坚积聚，血瘕，寒湿痿躄”，“去臓腑沉寒”，“逐风寒湿”就是祛邪。　　附子辛热燥烈，火性迅速，无处不到，既有很大的温通之功，其回真阳、续绝阳之力无药可以替代，又有强力的驱邪之力，攻坚克难，破阴回阳。且其祛邪之力是建立在扶正基础上的，作用于人体主要是能够强力启动人体正气，即扶真阳，固元气，迅速改善人体自我修复机能而抵抗病邪。　　附子合理应用乃是少火，如果滥用，则药性亢热，则是“壮火”。《素问·阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气；气食少火，壮火散气，少火生气。”准确辨证应用附子，就是将纯阳大热之性转化为扶助少火的温和生气之性，从而能与人体生理的温煦之气同气相求，促进生精化气。　　所以，掌握扶阳学说，应用四逆汤特别是应用附子要有严谨的学风，临证必须准确辨证，既要敢于应用又要谨慎；用药期间，勤观察、勤随访，把握好病证机转，随证加减，正所谓“胆欲大而心欲小”。 在没有真正学好《伤寒论》六经辨治精髓，没有掌握好四逆汤类方证治规律及附子等峻药临床应用技巧的情况下，切不可盲目滥用！益气活血汤治胸痹心痛□ 刘荔 山东省临沂市中医医院 刘启廷名医工作室　　胸痹病名最早见于《内经》，是以病位和病机命名的，乃由于心脉痹阻不通而引起胸部闷痛，甚至胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主的一种病证；心痛病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》，是以病位和症状命名的，特指近心窝部位的疼痛，是胸痹的常见表现。因其在病因病机症状表现上反映了同一病理，临床习惯称为胸痹心痛。胸痹心痛以胸闷、心痛、短气为主要表现，相当于现代医学的冠心病。急性发作时则相当于缺血性心脏病心绞痛；胸痹心痛重症即真心痛，相当于缺血性心脏病心肌梗死，甚至旦发夕死，夕发旦死，严重威胁人的生命。　　本病病机关键在于心脉痹阻。究其病因，多由正气亏虚，或饮食不节，或情志失调，或感受寒邪等，引起体内痰浊、瘀血、气滞、寒凝等痹阻心脉，出现以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现。轻者仅见偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。其病常本虚标实，虚实夹杂，虚者以气虚、阳虚多见；实者则以血瘀、痰浊多见。针对本病本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的病机特点，遵循“邪实者以通为补，虚者以补为通”原则，治疗据“痛则不通、不通则痛”之理，采用标本兼顾、虚实同治之法，补其不足，泻其有余。补虚，当权衡心之气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补心气、温心阳；泻实，当针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰，尤重活血通络、理气化痰。补虚与祛邪的目的均在于使心脉气血流通，通则不痛。刘启廷常用经验方益气活血汤治疗此病，效果较好。　　药物组成：黄芪30克，人参10克，茯苓30克，桂枝15克，当归15克，川芎15克，丹参15克，延胡索30克，檀香6克，薤白15克，炙甘草10克。　　服用方法：上药浸泡2小时，武火煮开，文火再煮30分钟，取汁；加水再煎25～30分钟，取二汁，混匀，分2次早晚温服。　　功用：益气温阳，活血化瘀，通窍宣郁。　　主治：胸痹心痛。　　组方依据：该方所治胸痹心痛，属于现代医学冠心病范畴，组方以益气温阳、化瘀通络为主。方中药用黄芪补气兼能扶阳，走而不守，人参补气兼能养阴，其性守而不走，二药为伍，一动一静，阴阳兼顾，通补无泻，益气固元，扶助心气；茯苓益脾培土，淡以渗湿，补而不峻，利而不猛，桂枝甘温化气，能温通胸中阳气，散痹开痞两药合用，温通心阳，散寒化浊，使补不留滞，化不伤正；当归专能补血，又能行血，川芎功擅行气活血，又能温经止痛，两药皆为血中之气药，使补中有动，行中有补，活血补血，行气消滞；丹参、延胡索皆为活血化瘀之品，丹参能破瘀通散，活血行血，延胡索活血行气，主治一身上下之痛，合之则养血通经、散瘀止痛；檀香、薤白皆味辛性温之理气药，辛能散寒，温能通阳，理气宽胸，开痹止痛；炙甘草益气复脉，调和药性。诸药合用，共奏益气养阴、温阳散寒、化浊止痛之功效。　　加减运用：心前区疼甚、舌边尖有瘀斑者，加桃仁、红花；痰湿闭阻，胸闷憋气、肢体沉重者，加半夏、陈皮、枳实；心阳不振，胸闷背寒者，加片姜黄、附子、干姜；若邪气阻滞脉络，出现心悸、脉结代者，加苦参；大便干结者，加熟大黄，因熟大黄泻下作用缓和，能减轻泻下时的腹痛，增强活血化瘀作用，尤适用于老人体虚而有瘀血者。　　典型病案　　潘某某，女，54岁，2010年4月7日初诊。　　主诉胸闷、气短、心前区发作性疼痛6个月，加重7天。2009年10月份因家庭琐事，劳心劳力，逐渐出现胸闷、气短、善太息，偶发心前区一过性疼痛不舒，经检查诊断为冠心病，口服多种中西药物治疗，症状得到改善，但稍劳累后病情则反复发作。一周前劳累，再次出现胸部憋闷，如有重物压迫，心前区发作性疼痛较前频繁，疼痛有时向左肩背部放射，夜间加重，口服速效救心丸可得暂时缓解，服用西药又导致胃痛、纳呆，求治于中医。　　患者现除上述表现外，伴心悸、活动后气促汗出、食欲不振、睡眠易醒、大便干结。舌质淡，舌边尖有瘀点，苔白，脉沉而结。自动分析心电图提示：窦性心律（64次/分），偶发室性早搏，ST段水平下移，T波倒置。此为心气不足，心血瘀阻，胸阳不振，络脉痹阻。治宜益气温阳，活血化瘀，通窍宣郁。方用益气活血汤化裁。　　处方：黄芪30克，人参10克，茯苓30克，桂枝15克，当归15克，川芎15克，丹参30克，延胡索30克，檀香6克，薤白30克，桃仁15克，红花10克，熟大黄5克，炙甘草10克。7剂，水煎服，每日1剂，分两次早晚温服。同时嘱避免劳累，低脂低糖低盐饮食，保持心情舒畅。　　2010年4月15日二诊，自觉胸部憋闷、心前区疼痛明显减轻，夜间曾有两次发作，服速效救心丸后均能很快缓解，自觉体力不足，稍微活动即感心慌胸闷，食欲增加，大便基本正常，舌质淡，舌边尖有瘀点，苔白，脉沉细。诊疗同前，予上方人参增至15克，以增加补益元气、扶助心气之功，取药10剂。　　2010年4月26日三诊，胸闷消失，半月来未再出现心前区疼痛，仍有气短及活动后气喘，睡眠易醒，口干渴，舌质红，舌边尖瘀点变淡，苔少，脉沉细。予上方去檀香、薤白，以防温燥伤阴，加麦冬30克，养阴生津，清心助眠。取药10剂。　　2010年5月9日四诊，自觉精神、体力基本恢复正常，复查心电图：窦性心律，ST段低平，T波正常。舌质红，苔薄白，脉缓和。继予上方10剂，嘱其隔日1剂服用，同时注意生活调养，适当运动，提高自身抗病能力。半年后家人来述，目前病人身体恢复正常。　　按 刘启廷教授强调，在胸痹心痛的治疗中，尤其是真心痛，在发病的前三四天内，警惕并预防脱证的发生对减少死亡率、提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆，一旦发现脱证之先兆，如疼痛剧烈，持续不解，四肢厥冷，自汗淋漓，精神萎靡或烦躁，气短喘促，脉或速、或迟、或结、或代、或脉微欲绝等，必须尽早使用益气固脱之品，并中西医结合救治。　　另外，防治本病必须高度重视精神调摄，注意避免寒冷刺激。旋覆代赭汤中代赭石用量宜小 作者：毛进军《伤寒论》第161条说：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。旋覆代赭汤方：旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）”，从条文中看，旋覆代赭汤为治疗因吐下伤中所致的心下痞硬，噫气不除之证，病机为中阳虚寒，痰阻气逆，症见上腹部痞塞满闷不适，按之紧硬而不痛，频频嗳气，或见呃逆，呕吐，舌苔白腻或厚腻，脉缓或滑。方中代赭石为苦寒重镇之品，在方中的剂量是明显小于其他六味药的，仲景如此用法，意在既用其镇降逆气之功，而又不会伤及已经虚损之中阳。而笔者见不少医者在临证应用此方时，代赭石多是大于其他药药量。对此，笔者认为颇为不当。旋覆代赭汤的制方之意旋覆代赭汤方中旋覆花咸温，主下气消痰，降气行水；代赭石“味苦寒”（《本经》），能“镇逆气，降痰涎”（张锡纯《医学衷中参西录》），除哕噫而泄郁烦；半夏、生姜辛温，和胃降逆化痰；人参、大枣、甘草甘温，补中益气，和而用之，扶脾胃之虚而止虚逆。全方标本兼治，虚实并调，镇降逆气而不伤胃，益气和中又不助痰，实乃“承领上下之圣方”（清·罗东逸《古今名医方论》）。旋覆代赭汤证为伤寒误治，病机关键在于中阳虚寒，痰饮内聚，胃气上逆。此证之“噫气”为胃虚气逆，属于虚证，正如清代医家邵仙根在评吴坤安《伤寒指掌卷三·伤寒变症》中所谓：“中阳虚弱，寒气入胃，寒挟胃气上逆，升而不降，气从喉出有声，为噫气也。”此证之“心下痞硬”亦因胃气虚弱，邪气逆结所致，与此“心下痞硬”同病机者还可见于桂枝人参汤证、生姜泻心汤证，以及甘草泻心汤证等。仲景经方，谨守病机，药量配比，法度谨严，所以，对于中焦脾胃虚寒所致之心下痞硬，噫气不除之证，方中代赭石的用量应当谨遵经方理法，不宜过大。这是因为，一则代赭石为苦寒之品，对于中阳虚寒，饮聚气逆之虚证，应用时不仅要配伍多味益脾和胃之药，更重要的是用量要小，处处考虑顾护中气、宣化胃阳，降逆消痰而不伤正；二则旋覆代赭汤证病位在中焦，药物作用的靶点亦在中焦，应用代赭石也应考虑此药应在中焦取效，而赭石为重坠之品，如用量过大则会药过病所，直趋下焦，不能发挥其降脾胃之逆气以还归于中焦之效。病案举例北京中医药大学王琦教授在《经方应用》中也强调：“仲景原方中赭石为剂量最小的一味药，是生姜的五分之一，是旋覆花、甘草的三分之一，是参的二分之一”，并记载了一则医话：“刘渡舟老师带实习时，有一同学给病人开了一张‘旋覆代赭汤’，可是服后并不见效，仍是心下痞闷，打呃不止。复诊时刘渡舟老师把前方的生姜3片改为15克，代赭石30克减至6克，余无加减，增生姜剂量是欲散饮气之痞，减赭石剂量是令其镇逆于中焦，而不至偏走下焦，符合制方精神，所以服后顿效。”可见刘渡舟老师是深谙仲景用赭石之奥秘的。笔者曾主用旋覆代赭汤治疗一患者赵某，女，71岁，上腹部满闷不舒伴嗳气频作2月余，2009年11月2日初诊。患者素体虚弱，有糖尿病、高血压病、慢性胃炎病史。2个月前，因生气而初感脘腹胀满不适，继之嗳气连连，声音低沉，愈发加重，还伴咽喉部一阵阵憋阻难受，频清喉咙，在某医院诊为胃炎、神经官能症，多方治疗不效，几欲失去治疗信心。刻诊：精神差，脘腹胀满按之不痛，咽部不适伴梗塞感，乏力，焦虑不安，纳差，口不苦、不渴，二便调，舌质淡暗嫩，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻水滑，脉沉缓。辨证为太阴病兼气郁，痰饮。方拟旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加味：旋覆花（包煎）、炙甘草各18克，代赭石10克，法半夏、厚朴各30克，茯苓、生姜各45克，人参、苏梗、苏叶各12克，大枣9枚（擘）。4剂，水煎，日3夜1服。上方服后，患者脘腹胀满不适明显减轻，嗳气次数逐渐减少，咽干不适伴梗塞感基本消失，已现难得的笑容，治疗信心大增，后守方加减又服8剂，诸症基本消失，还不时有上腹部轻度痞满，又用附子理中丸续服2周。该案患者中阳素虚，又加之情志郁结，木横侮土，致胃失和降，气逆痰阻，乃中阳虚损，气逆痰阻的虚实夹杂之证，病机重点在于中阳虚损，故在应用旋覆代赭汤时，代赭石的用量就不宜重，在降胃镇冲的同时不伤已经虚损的中阳，所以疗效很好。来源：中国中医药报肾着汤加减辨治腰痛中国中医药报　　2010年2月26日□ 毛进军　河南省驻马店市第四人民医院“腰痛”是由于腰部受损，气血运行失调，脉络绌急，或腰府失养所引起的以腰痛为主要症状的病证，是中医学的一个常见病、多发病。“肾着汤”即“甘草干姜茯苓白术汤”，出自张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方：甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。”该方有温肾散寒、健脾除湿之功，主要通过补土制水、温化寒湿而治疗肾着病。肾着是肾为寒湿所伤，症状偏重在腰。肾着汤方中诸药实际上是主治太阴中焦寒湿的，肾属于少阴，腰为肾之外府，“着”就是中焦的寒湿下着于肾，肾受寒湿之邪，就会出现腰及腰以下冷痛为主的病证。笔者临证常活用此方辨治外感内伤、跌仆闪挫，如腰肌劳损、腰椎间盘突出症等见阳气痹阻、寒湿留滞痹着于腰部经络肌肉而出现腰部沉重冷痛、转侧不利者，疗效很好。案一：患者李某，男，58岁，农民。腰痛连及右侧腿部僵硬疼痛1月余。2010年1月10日初诊。患者长期体力劳动。1月前，因劳累而突感腰骶部重坠凉痛，逐渐加重，并放射到右臀部及右下肢至小腿外侧僵硬麻木疼痛，有右腿短的感觉，行走困难，去当地县医院查CT示：L4/L5椎间盘突出，L5/S1椎间盘膨出，诊为腰椎间盘突出症，经按摩牵引及局部封闭、服药等多种方法治疗，未能奏效，痛苦异常，故求治。诊见：腰腿部凉痛伴僵硬麻木无力，走路困难，口干，无汗，无口苦、口渴，纳差，眠差，二便可，舌质暗，苔白厚滑腻，中有裂纹，脉沉紧。四诊合参，辨为太阳、太阴、少阴合病，阳虚寒凝，湿瘀互结痹着腰府，治宜温阳祛寒、化湿通络。方拟肾着汤合麻黄细辛附子汤加味：干姜、茯苓、狗脊、杜仲、威灵仙、鸡血藤各30g，白术、炙甘草各20g，炮附子（先煎1h）、麻黄、细辛、怀牛膝各15g，7服，日1服，水煎分2次服。二诊：服药后，重坠麻痛即渐减轻，行走渐能用力，仍僵硬发凉，但减轻，上方将炮附子加至25g（先煎1.5 h），继服7服。三诊：腰腿僵硬麻木感基本消失，疼痛明显减轻，已可持续行走1公里路，食欲也增强了，已经阵发性疼痛两个多月的牙痛病也消失了。上方将炮附子加至30g（先煎2h），继服7服，痊愈。案二：患者葛某，女，45岁，餐饮业主。腰痛连及右侧腿痛伴小便不利20余天。2010年1月19日初诊。患者素有腰痛病史，遇阴雨、寒冷季节即感腰部痠重隐痛不适。20天前，因拎面粉上楼时突然扭伤腰部，当时即感疼痛不适，卧床休息后无缓解，且逐日加重，并连及右下肢亦痛，本来行动就很困难，又出现尿急、尿频症状，小解较多，频频蹲起，腰腿疼痛更甚，曾去市某医院诊为腰椎间盘突出症，泌尿系感染，经按摩、理疗、服药等多方治疗，效不明显，故求治。诊见：腰及臀部、大腿后侧疼痛伴凉麻痠沉不适，夜甚，翻身转侧困难，尿急，尿频，无汗，口苦，纳差，眠差，大便可，舌质淡暗，舌体胖大、苔白腻水滑，脉沉细。腰椎CT示：腰L4/L5椎间盘脱出。肾功能化验正常。四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴合病，湿瘀痹着，气机不利。治宜温通祛寒，除湿化瘀，舒畅气机。方拟肾着汤、麻黄细辛附子汤、四逆散合方加味：干姜、茯苓、柴胡、白芍、狗脊、杜仲各30g，白术、炙甘草、枳实各20g，炮附子15g（先煎1h），麻黄、细辛各12g，4服，日1服，水煎分两次服。二诊：腰腿疼痛痠沉减轻，尿急，尿频明显好转，仍凉麻不适，已可转侧，翻身，上方将炮附子加至30g（先煎2h），麻黄、细辛各15g，继服4服。三诊：尿急，尿频消失，腰腿痠沉凉麻不适感明显减轻，已经可干轻度家务，效不更方，上方又服8服，诸症消失。按：案一患者久劳耗损脾肾之阳，寒湿易生，此次又因过劳伤及经脉气血，致使阳气不充，气血不畅，寒湿瘀血互结留着于腰部及下肢经络肌肉所致。症状虽在腰腿部，而病机根本在于太阴、少阴阳虚寒盛，湿邪内生。故主以肾着汤温通祛寒，化湿除痹。肾着汤证重在“腰以下冷痛”，即疼痛不仅在腰部，常连及胯及腿部。合以麻黄细辛附子汤温经扶阳，通达内外，其中附子是方中主药，《本经》谓其“主……寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”，用之可温阳通阳，有效驱逐表里之寒湿，逐渐加量，以策安全。狗脊“主腰背强关机，缓急，周痹，寒湿，膝痛”（《本经》），加之以强筋骨，通痹阻，祛风湿而利关节。杜仲“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨”（《本经》），加之以益肝肾，强腰膝，加强疗腰膝痠痛。牛膝“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气伤”（《本经》），加之以活血祛瘀、通利关节，尚可引药下行。威灵仙性猛善走，长于走肌表，通经络，加之意在加强通络除湿止痛之效。鸡血藤既能行血又可补血，加之以活血补血，舒筋活络而主治肢体麻木疼痛。牙痛意外消失说明其牙痛系阳气亏虚、阴气上僭所致，服温阳药可达到温扶阳气，引火归元之效。经方相合，方证相应，药症相符，故效如桴鼓。案二患者素有寒湿腰痛病史，久则阳虚寒凝，此次又因用力不当而捩伤腰部，致使瘀血与寒湿之邪互结痹着腰府，经络气血阻滞不通而疼痛痠麻不适。寒湿之邪不仅伤阳痹阻经络，而且可致阳郁气机失畅，气化不行而小便不利。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，小便由膀胱所司，赖肾、肝、脾、肺、三焦之气机转化而正常排出为溺，故太阴少阴阳虚、阳郁、湿滞皆可影响脏腑气化功能。证属太阴、少阴寒盛湿阻，瘀血痹阻经络，脏腑气机不畅。因腰痛为主要矛盾，故主以肾着汤温中祛寒，除湿通痹。合以麻黄细辛附子汤温通阳气，散寒通络。辅以四逆散调和肝脾，疏达郁阳，宣通气机，俾土木和而气机流畅，气化复常，小便自调。二诊因腰腿凉麻较甚，加重麻黄细辛附子汤量意在加强温经通络之效。加狗脊以祛寒湿，强筋骨。杜仲“主腰脊痛，……坚筋骨……小便余沥”（《本经》），加之以强腰膝、疗尿频。应用该方，一定要遵方中各药物的药量比例，如甘草、白术与干姜、茯苓之比为2：4，方可有良好的疗效。白术有治腰痛、身痛的特效，但必须用生白术，而且剂量要重，至少不能低于20g。“细辛不过钱”值得商榷作者：毛进军，本科学历，内科主任中医师，在驻马店第四人民医院工作。驻马店市中西医结合学会心血管病专业委员会副主任委员，驻马店市中西医结合学会脑病专业委员会委员。学术特点：“六经为纲，阴阳为本，主辨方证，经方活用”。临证主以《伤寒论》六经为纲，擅长方证思辨，活用经方，不论是外感病证，还是内伤杂病，以及急、慢性疑难病证和重症，法依《伤寒杂病论》，药遵《神农本草经》，善抓主证，首选经方，所治病证皆圆机活法应用经方原方或合方，方证对应，不仅见效快，而且疗效好，深受患者的广泛认可和好 本站按语：宋朝陈承在《本草别说》（该书早已也亡失）里讲：谨按细辛非华阴者，不得为细辛用。若杜衡之类，自应根据本性于用尔。又细辛若单用末，不可过半钱匕，多即气闷塞不通者死。虽死无伤，近年关中或用此毒人者，闻平凉狱中尝治此，故不可不记，非本有毒，但以不识多寡之用，因以有此。据成都中医药大学“细辛毒性与配伍解毒实验研究”证明：细辛单味药煎剂的半数致死量（LD50）为33.6977g/kg；细辛配伍附子（1:1）煎剂其半数致死量（LD50）为43.6264g/kg，细辛配伍白芍的最大耐受量为160/kg，是临床用药的200倍。[L]“为探讨细辛用量，有一次竟喝下120克生药药汁，体验服后与饮前无何不适之感，各种检验亦无何变化。” ——河北名医刘沛然。[/L][L]细辛是一味好药，味辛香窜，既能外散风寒，又能内化寒饮，开窍止痛，一个最重要的功效就是能入阴搜邪，把风寒、痰饮搜寻分离并透出体外，善治很多怪病奇症。[/L][L]但因有“细辛不过钱”这句古训，流传很久，很广，严重影响了细辛功效的正常发挥，致使医生不敢据证大量使用，常因用量不够而使疗效大打折扣。不少中药人员遇到一个细辛过钱的处方，不是拒不调配，就是要医生签字，曰：细辛不过钱，过钱命相连。[/L][L]何出此言呢？《本草纲目》曾引北宋陈承的《本草别说》的记载，细辛用量“若单用药末，不可过一钱，多则气闭塞不通者死”（注意，“不过钱”是指细辛单味“药末”，细辛入煎并不拘于此说），自此以来，大多数方药书均不敢逾越雷池一步，后世不少医家也多对此心怀恐惧，不敢重用，现代药典亦规定细辛剂量为1～3克。然而细辛如此小量，对一些病证特别是顽症基本无效，极大制约了细辛的临床应用。[/L][L]医圣张仲景善用细辛，《伤寒论》、《金匮要略》中有18个含细辛的处方，细辛用量都比较大，多在2两或3两，如麻黄细辛附子汤中细辛用2两，小青龙汤和当归四逆汤中细辛用3两。以东汉1两合现代的15.625克来测算，细辛的用量就是30～45克，可见，张仲景并未认为细辛过钱有毒。[/L][L]《神农本草经》是将细辛列为上品的。《本经》一般对常用而相对安全者皆列为上品，谓：“细辛，味辛温，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”[/L][L]年近九旬的河北名医刘沛然老先生是运用细辛的高手，在其著作《细辛与临床》中说：“为探讨细辛用量，有一次竟喝下120克生药药汁，体验服后与饮前无何不适之感，各种检验亦无何变化。”刘老一生用细辛，最大量一次曾用至220克，治好过不少疑难杂症和危重病症。[/L][L]当代临床实力派医家李可也是运用细辛的高手，其善用“麻黄附子细辛汤”，细辛常超量使用，屡起沉疴大症。[/L][L]笔者临床体会，细辛一味，按经方用法，应以复方入药，煎汤使用，非常安全，当和干姜为伍时，即使用15克或者再大一些都可以。如用细辛走上焦，可以从少量开始，逐渐加量。如治疗风寒湿痹、顽痰痼疾时，细辛之量须在30克以上，疗效方显。[/L][L]当然，《本草纲目》中细辛“若单用药末，不可过一钱”之说也非空穴来风。现代药理实验表明，细辛的有毒成分为挥发油黄樟醚，一般煎煮30分钟后，就挥发得仅有原药材的2％，此浓度已不足以产生毒性。所以，细辛散剂不经煎煮不可多服，但如果入煎剂与其他药配伍煮沸一定时间后，就无毒性了，但要注意药锅不可盖盖子。