《伤寒论》第28条曰：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
头项强痛、翕翕发热者，若是桂枝汤证，应当有汗，那么头项强痛、翕翕发热，就是气上冲于头面，故面容翕热如醉酒状。如果是这样，服桂枝汤，就应解除头项强痛和翕翕发热。仍头项强痛和翕翕发热，那就不应是气上冲于头面了。因为桂枝证病机是营弱卫强，若翕翕发热是处于营弱卫强的状态，那么在头项强痛、翕翕发热，气已经上冲于头面的状态下，必当有汗。此证无汗，就应是卫阳不强，也就是表部津液不足，故不能汗出，这就不是营弱卫强的桂枝证。误与桂枝汤，是医者忽视了“无汗”的症状。如果根据心下满微痛，以为是阳明胃热上冲于面，或下之以泻胃热，病仍不解，这也是误下。因为“阳明病，面合色赤，不可攻之。（攻之）必发热，色黄者，小便不利也。”（《伤寒论》第206条）胃热上熏于面，为什么不可攻下呢？因为面色合热，反应表部有热，攻下则引表热入里，易生变证。此证或下之后，没有引表热入里，是其人胃气尚足，还能上冲抗邪，故仍头项强痛、翕翕发热。所以一定要注意到“无汗”一症。“无汗”是卫气不强，若与桂枝攻表，就犯“虚虚”之弊。那么无汗，又为什么会头项强痛、翕翕发热呢？从无汗，可知不是卫气强，那就是营血弱了。营血弱，可导致头项脉络拘挛，所以也会头项强痛；营血弱，可导致虚热上浮，所以也可表现为翕翕发热。这就是说，此条“头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”等表现，都是营血弱造成的。营血弱而血行不利，导致了心下脉络出现稍微挛急，故有心下微痛；营血弱而血行不利，“血不利则为水”，故也导致了水停心下而出现心下满。水停心下，故小便不利。此证的根本原因应是营血不足，所以一定要去桂枝而留芍药。去桂枝以避免桂枝损表部津液；留芍药补营血，以解除头项强痛、翕翕发热、心下微痛；加茯苓白术辅助芍药利尿，以除心下满。
附一病案：
患者女，27岁，初诊日期：2009-7-29上午。患者自述发热十天，体温在37.3-38℃之间，前3天口服解热镇痛类药物，病不解，后7天静脉点滴抗生素类，病仍不解。后7天基本上都是下午五、六点钟时体温开始升高，至夜间升到38℃，夜间两、三点以后体温开始下降，早晨降到37.3℃。
现症状：从头项至背、脊、腰正中间一条线部位强痛，发热，测腋下体温37.3℃，无汗，能食，饮水多，脘腹满，口干、咽干，不渴，咽红不肿痛，白天小便少，舌胖苔白、脉右寸微缓关尺沉弦，心律90次/分。患者天亮起床后小便一次，下午小便一次，基本上都是白天小便两次，夜间小便两次。
喝水多而小便不多，无汗，必有停水。脉沉弦主水，舌胖苔白亦主水，且病人脘腹满，胃中停水无疑。而其人还有头、项、背、脊、腰正中间一条线强痛，此证应为筋脉拘急，当系营气不足，属芍药甘草汤证。饮水多不是口渴需要，是尊医嘱多喝水。咽红不肿系少阴阴虚，为甘草汤证。
脉证合参，断为桂枝去桂加茯苓白术汤证。因其咽红，恐其发生咽喉疼痛，故去生姜加桔梗。处方：茯苓10g、白芍10g、白术10g、炙甘草7g、桔梗3g、大枣4枚。三剂，水煎服，日服二剂。
复诊：2009-8-1上午。患者述：服上药后，当夜至今没有再发热，现后背有点沉，夜间小便多，余无不适。察舌胖苔略黄（经询问，是吃李子染苔），脉关尺沉弦，心律84次/分。上方去白芍、桔梗，续3剂，嘱其以后适度喝水，不要过饮。
此病例思考，发热无汗，若为水气在表，当有肢体疼痛或沉重，初诊时，病人未有肢体疼重，只强调头项背脊腰正中间一条线部位强痛，故考虑有营阴弱而无卫阳强，因若是营弱卫强，当有汗出。此证无汗、脉沉弦而头项强痛，当无卫阳强，而有营阴弱，故应去桂枝而留芍药。
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