《伤寒论》第28条曰:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
头项强痛、翕翕发热者,若是桂枝汤证,应当有汗,那么头项强痛、翕翕发热,就是气上冲于头面,故面容翕热如醉酒状。如果是这样,服桂枝汤,就应解除头项强痛和翕翕发热。仍头项强痛和翕翕发热,那就不应是气上冲于头面了。因为桂枝证病机是营弱卫强,若翕翕发热是处于营弱卫强的状态,那么在头项强痛、翕翕发热,气已经上冲于头面的状态下,必当有汗。此证无汗,就应是卫阳不强,也就是表部津液不足,故不能汗出,这就不是营弱卫强的桂枝证。误与桂枝汤,是医者忽视了“无汗”的症状。如果根据心下满微痛,以为是阳明胃热上冲于面,或下之以泻胃热,病仍不解,这也是误下。因为“阳明病,面合色赤,不可攻之。(攻之)必发热,色黄者,小便不利也。”(《伤寒论》第206条)胃热上熏于面,为什么不可攻下呢?因为面色合热,反应表部有热,攻下则引表热入里,易生变证。此证或下之后,没有引表热入里,是其人胃气尚足,还能上冲抗邪,故仍头项强痛、翕翕发热。所以一定要注意到“无汗”一症。“无汗”是卫气不强,若与桂枝攻表,就犯“虚虚”之弊。那么无汗,又为什么会头项强痛、翕翕发热呢?从无汗,可知不是卫气强,那就是营血弱了。营血弱,可导致头项脉络拘挛,所以也会头项强痛;营血弱,可导致虚热上浮,所以也可表现为翕翕发热。这就是说,此条“头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”等表现,都是营血弱造成的。营血弱而血行不利,导致了心下脉络出现稍微挛急,故有心下微痛;营血弱而血行不利,“血不利则为水”,故也导致了水停心下而出现心下满。水停心下,故小便不利。此证的根本原因应是营血不足,所以一定要去桂枝而留芍药。去桂枝以避免桂枝损表部津液;留芍药补营血,以解除头项强痛、翕翕发热、心下微痛;加茯苓白术辅助芍药利尿,以除心下满。
附一病案:
患者女,27岁,初诊日期:2009-7-29上午。患者自述发热十天,体温在37.3-38℃之间,前3天口服解热镇痛类药物,病不解,后7天静脉点滴抗生素类,病仍不解。后7天基本上都是下午五、六点钟时体温开始升高,至夜间升到38℃,夜间两、三点以后体温开始下降,早晨降到37.3℃。
现症状:从头项至背、脊、腰正中间一条线部位强痛,发热,测腋下体温37.3℃,无汗,能食,饮水多,脘腹满,口干、咽干,不渴,咽红不肿痛,白天小便少,舌胖苔白、脉右寸微缓关尺沉弦,心律90次/分。患者天亮起床后小便一次,下午小便一次,基本上都是白天小便两次,夜间小便两次。
喝水多而小便不多,无汗,必有停水。脉沉弦主水,舌胖苔白亦主水,且病人脘腹满,胃中停水无疑。而其人还有头、项、背、脊、腰正中间一条线强痛,此证应为筋脉拘急,当系营气不足,属芍药甘草汤证。饮水多不是口渴需要,是尊医嘱多喝水。咽红不肿系少阴阴虚,为甘草汤证。
脉证合参,断为桂枝去桂加茯苓白术汤证。因其咽红,恐其发生咽喉疼痛,故去生姜加桔梗。处方:茯苓10g、白芍10g、白术10g、炙甘草7g、桔梗3g、大枣4枚。三剂,水煎服,日服二剂。
复诊:2009-8-1上午。患者述:服上药后,当夜至今没有再发热,现后背有点沉,夜间小便多,余无不适。察舌胖苔略黄(经询问,是吃李子染苔),脉关尺沉弦,心律84次/分。上方去白芍、桔梗,续3剂,嘱其以后适度喝水,不要过饮。
此病例思考,发热无汗,若为水气在表,当有肢体疼痛或沉重,初诊时,病人未有肢体疼重,只强调头项背脊腰正中间一条线部位强痛,故考虑有营阴弱而无卫阳强,因若是营弱卫强,当有汗出。此证无汗、脉沉弦而头项强痛,当无卫阳强,而有营阴弱,故应去桂枝而留芍药。
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