婴儿病热四逆汤证一案——李国栋

 初诊：2010-9-23下午
患儿男，张姓，年龄6月半。患儿母亲述：患儿于昨日下午腹泻，傍晚发烧，一日腹泻七八次，水泻，便中挟有奶瓣。测腋下体温38.7℃，无汗，手温热，小有哭闹，哭闹时鼻流清涕，面苍，不好好喝水，腹软有鼓音，舌润苔白、脉微沉数。
辨证：表热里寒（少阴虚寒）
治法：温阳止泻（先温里）
处方：四逆汤方
方药：附子1g、干姜1g、炙甘草1g
煎服法：上三味，以水400毫升，煮取40毫升，去渣，分四次温服，日服二次。

复诊：2010-9-25上午
患儿家长述：初诊当晚喂药后，是夜无腹泻，热退，昨日晨便稀水二次量少、挟少许奶瓣，喂药第二次，白天稀便一次量少，傍晚溏便一次量多，喂服第三次药，今晨溏便仍挟有少许奶瓣，鼻有少许清涕。药已分四次服完。
查舌淡白脉微浮。
处方：理中汤加附子
方药：党参1g、干姜1g、白术1g、炙甘草1g、附子1g、
煎服法：上五味，以水400毫升，煮取40毫升，分四次温服，日服二次

2010-9-27患儿家属反馈病情，复诊服药二日后，大便已无奶瓣，一昼夜溏便二三次色金黄，偶有清涕，上嘴唇起两个小水泡，精神很好，能吃能玩。嘱其将上药去附子再取一剂，服二日。

分析：
幼儿发热，临床所见四逆汤证者，时有遇到。其原因有二，一是过用清热药物，二是禀赋脾胃虚寒。临床所见，多为过用寒药。此病案，患儿水泻，大便中挟有奶瓣，奶瓣是没有消化的食物，属于“下利清谷”，是四逆汤证的主要证据之一。四逆汤证还有一个证状是“下利腹胀满”。太阴证下利，通常情况是，下利后腹满得减。少阴证“下利腹胀满”，是中阳虚衰，阳不化水，水停胃肠，阻遏气机，故下利腹胀满。此病案证见“下利清谷”和“下利腹胀满”两个证状，故可确诊为四逆汤证。四逆汤证，通常为手足厥冷。此病案患儿手温热，鼻流清涕，当为表有邪气，宜用桂枝汤；但因有里虚腹泻，不得用桂枝汤攻表，所以应先与四逆汤救里。伤寒论也有告诫：“下利清谷，不可攻表；汗出必胀满。”
以四逆汤温里，一般情况下身热会退，腹泻会止。因为四逆汤证发热，多为里虚阳浮，附子回阳，故用四逆汤后，一般情况下，身热会退。也有用四逆汤后，利止而身热不退的情况，那么若利止大便自调、而仍发热者，可与桂枝汤解表。
四逆汤证的脉象是沉细、沉弦。此案患儿脉象是微沉数。脉稍微沉，主病势偏于里；脉数主热，主阳气来复。阳气来复者，其利当自止。故小与四逆汤，稍微扶助一下正气即可。
可不可以与四逆汤，当以明鉴寒热而定。下利若是里热证，一不当有奶瓣，二不当有“不好好喝水”。奶瓣是未消化的食物；不好好喝水是口不渴。里有热者，热腐水谷，必当口渴欲饮和大便热臭，不应有奶瓣。里热证若与四逆汤，必发惊痫、瘛疭，或下利脓血，或咽喉肿痛。