初诊:2010-9-23下午
患儿男,张姓,年龄6月半。患儿母亲述:患儿于昨日下午腹泻,傍晚发烧,一日腹泻七八次,水泻,便中挟有奶瓣。测腋下体温38.7℃,无汗,手温热,小有哭闹,哭闹时鼻流清涕,面苍,不好好喝水,腹软有鼓音,舌润苔白、脉微沉数。
辨证:表热里寒(少阴虚寒)
治法:温阳止泻(先温里)
处方:四逆汤方
方药:附子1g、干姜1g、炙甘草1g
煎服法:上三味,以水400毫升,煮取40毫升,去渣,分四次温服,日服二次。
复诊:2010-9-25上午
患儿家长述:初诊当晚喂药后,是夜无腹泻,热退,昨日晨便稀水二次量少、挟少许奶瓣,喂药第二次,白天稀便一次量少,傍晚溏便一次量多,喂服第三次药,今晨溏便仍挟有少许奶瓣,鼻有少许清涕。药已分四次服完。
查舌淡白脉微浮。
处方:理中汤加附子
方药:党参1g、干姜1g、白术1g、炙甘草1g、附子1g、
煎服法:上五味,以水400毫升,煮取40毫升,分四次温服,日服二次
2010-9-27患儿家属反馈病情,复诊服药二日后,大便已无奶瓣,一昼夜溏便二三次色金黄,偶有清涕,上嘴唇起两个小水泡,精神很好,能吃能玩。嘱其将上药去附子再取一剂,服二日。
分析:
幼儿发热,临床所见四逆汤证者,时有遇到。其原因有二,一是过用清热药物,二是禀赋脾胃虚寒。临床所见,多为过用寒药。此病案,患儿水泻,大便中挟有奶瓣,奶瓣是没有消化的食物,属于“下利清谷”,是四逆汤证的主要证据之一。四逆汤证还有一个证状是“下利腹胀满”。太阴证下利,通常情况是,下利后腹满得减。少阴证“下利腹胀满”,是中阳虚衰,阳不化水,水停胃肠,阻遏气机,故下利腹胀满。此病案证见“下利清谷”和“下利腹胀满”两个证状,故可确诊为四逆汤证。四逆汤证,通常为手足厥冷。此病案患儿手温热,鼻流清涕,当为表有邪气,宜用桂枝汤;但因有里虚腹泻,不得用桂枝汤攻表,所以应先与四逆汤救里。伤寒论也有告诫:“下利清谷,不可攻表;汗出必胀满。”
以四逆汤温里,一般情况下身热会退,腹泻会止。因为四逆汤证发热,多为里虚阳浮,附子回阳,故用四逆汤后,一般情况下,身热会退。也有用四逆汤后,利止而身热不退的情况,那么若利止大便自调、而仍发热者,可与桂枝汤解表。
四逆汤证的脉象是沉细、沉弦。此案患儿脉象是微沉数。脉稍微沉,主病势偏于里;脉数主热,主阳气来复。阳气来复者,其利当自止。故小与四逆汤,稍微扶助一下正气即可。
可不可以与四逆汤,当以明鉴寒热而定。下利若是里热证,一不当有奶瓣,二不当有“不好好喝水”。奶瓣是未消化的食物;不好好喝水是口不渴。里有热者,热腐水谷,必当口渴欲饮和大便热臭,不应有奶瓣。里热证若与四逆汤,必发惊痫、瘛疭,或下利脓血,或咽喉肿痛。
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