仇湘中教授补肝论治腰椎疾病经验小结

  仇湘中教授,主任医师，全国第五批名老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医、中西医结合骨伤科临床、科研工作30余年，对骨伤疾病特别是腰椎疾病的诊治有丰富的经验和独到的见解，笔者有幸待诊左右，获益良多。现将仇师从补肝论治疗腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄、腰椎骨质疏松、强直性脊柱炎等的经验总结如下。
 1.补肝通络活血法治疗腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation,LDH)又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症,是指腰椎间盘发生退行性改变在外力的作用下使纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根而引起的以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患[1]，据文献报道约有80%的人一生中在不同时期都要受到腰腿痛的困扰[2],其病程长、迁延不愈、并发症多、复发率高的特点，给患者、家庭、社会带来极大负担[3]。中医学中没有LDH这一病名，依据本病临床特点可将其归于“腰痛”“腰腿痛”“痹症”等范畴。
仇师辨治腰椎间盘突出症多从瘀、虚着手，并强调结合现代医学研究，辨病辨证相结合。对疼痛的治疗，从气血阻滞论治，同时结合现代医学腰椎间盘突出症疼痛机制，兼顾调节免疫及炎症因子用药，收效显著。本病病本为虚、表现为实，仇师宗《黄帝内经》，取法《医学六要》、《正体类要》，认为腰椎间盘突出症多为“肝虚”[4]所致，即“虚劳肝血不足，筋缓不能行走…，或肢体麻木，筋惕肉瞤”[5]。即肝虚为病本，适逢外伤跌扑闪或风寒湿邪外侵，导致腰腿疼痛发作。因此治疗上仇师宗“内经”的“肝主筋”的理论，取法《医宗金鉴》之“补肝汤”，以“补肝”为本，自创“补肝健腰方”[4，6，7]，组方黄芪、丹参、三七粉、川芎、白芍、当归、熟地、全蝎、蜈蚣、杜仲、薏苡仁、延胡索、续断、甘草等组成。有兼顾化瘀及随症加减，血瘀重者加牛膝、桃仁，表证重者加白芷，腰腿痛、麻重者加伸筋草、乌梢蛇，肝肾虚者加熟地、菟丝子、淫羊藿、补骨脂、枸杞子、桑椹，风湿重者选加秦艽、羌活、独活、桑枝、豨莶草，血虚血痹者加桂枝，神经根水肿明显者加车前子、泽泻、茯苓，女性肝郁、行经痛甚者加郁金、珍珠母、柴胡，阴虚者加黄精、麦冬、生地、鳖甲、龟甲等。治疗腰椎间盘突出症，屡获奇效。
2 补肝化瘀利水法治疗腰椎管狭窄症
 腰椎管狭窄症(Syndrome of Lumbar Spinal Stenosis  SLSS)是指腰椎管内神经根管、侧隐窝或椎间孔因骨性或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾、神经根或血管而产生临床症状的综合征[8]，是骨伤科临床常见疑难病证，以中老年为多，男多于女。临床主要症状是长期反复的腰腿痛、麻木和间歇性跋行，病情严重者可出现大、小便功能异常，下肢肌肉萎缩，甚至造成下肢不完全性瘫痪。根据本病的临床表现，可归属于中医学腰腿痛、腰痛、痹证等病范畴。现代医学认为，先天发育、脊椎退变、外伤等均可导致椎管内狭窄。中医药治疗此类病证极具特色，并积累了丰富的经验。近年来，以中医药治疗SLSS显示出巨大的潜力，中医药作为非手术治疗方法，特别是对症状轻的患者[9]. 应作为治疗SLSS的首选治法，中医药治疗本病主要在于改善椎管内外血液循环，促进静脉回流，改善微循环;抑制炎症反应，消除水肿;松解粘连、肥厚，解除肌肉痉挛，从而有效缓解或者解除马尾神经和神经根的压迫，达到治疗的目的。
仇老师认为本病中医病机为正虚邪实，其本为肾虚，其标为风寒湿痹阻或瘀血阻滞；临证治疗根据叶天士“久病必瘀、久病入络”的观点，重视活血化瘀的治则，临证常用当归、丹参、郁金、川芎等作为活血化瘀基础药。下肢麻木为本病主要症状之一，麻痹者，病轻日短，血郁而瘀尚未成，治应活血行气；病重日久，血瘀形成，则化瘀通络，止痹痛；麻痹甚则加用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇。主张多用虫类药物，通络止痛的同时亦可宣通经络，取其善于驱风通络的作用。有严重症状、符合手术指征需要手术治疗的患者，在术前、术后使用中医药治疗，一方面减轻临床症状，一方面可预防椎管狭窄的再次发生。
3. 补肝益脾温肾法治疗腰椎骨质疏松症
骨质疏松症［10］( Osteoporosis，OP) 是一种骨组织微结构受损，骨矿成分和骨基质等减少，导致骨皮质变薄、骨小梁数量减少、骨脆性增加和骨折风险升高的一种全身骨代谢性疾病。临床以腰背部疼痛、身长缩短、易发骨折为主要表现。多属于中医“骨萎”、“骨痹”、 “肾虚腰痛”等范畴。
 仇老师认为，本病病位主要在 “骨”，肾主骨，生髓，髓藏于骨质，滋养骨骼。肾精充足，骨髓生化有源，则骨骼坚固有力，正如 《内经》所言: “肾实则骨有生气。”若肾气不足，肾精虚少，骨髓化源不足，骨髓失充，致骨脆不坚，发为 “骨萎”。肾精亏虚，骨髓失充失养，骨脆不坚，则为骨质疏松症。即 《素问?痿论》中所言: “肾气热，则腰脊不能举，骨枯而髓减，发为骨痿。”王洪复［11］明确指出: 补肾方具有促进成骨细胞骨形成，抑制破骨细胞骨吸收的双向调节作用。可见，肾精亏虚为该病发病之根本。脾胃为后天之本，气血生化之源，肾精需赖脾精的滋养才可得以补充，且滋肾之药物需赖脾胃的运化才能吸收。正如《医门棒喝》所言: “脾胃之能生化者，实有肾中元阳之鼓舞，而阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”若脾胃亏虚，或过服滋补药物碍胃，导致运化功能失调，气血精化生不足，日久则肾精亏虚，骨髓失养，骨脆不坚。“脾肾亏虚”为该病病因病机之根本,肾精亏虚是骨质疏松症发病的必然条件，强调本病 “虚”之重要特点。故仇老师在该病的治疗中，十分推崇张仲景 《金匮要略》中关于 “虚劳”病的治疗特点，即重视补肾及调理脾胃。根据多年临床经验，以“肾精亏损、脾气虚弱、血瘀阻络”[12] 立论,以补肾健脾,活血通络立法,研总结出强骨冲剂[12]、补肾强骨汤[13]等方剂并做成院内制剂“强骨颗粒”运用于临床，取得满意效果。强骨颗粒主要由补骨脂、生黄芪、活血藤、鹿角胶、紫河车、熟地、龟板、牡蛎、枸杞子、丹参、活血藤、菟丝子、白芍、党参、甘草等组成，现代药理学研究证明［14］，补骨脂、续断、骨碎补等对骨细胞具有良性调节作用。龙骨、牡蛎、珍珠母等药物 “含钙”较多，杜仲、补骨脂等有类雌激素样作用。继发压缩性骨折是骨质疏松患者常见的并发症，多疼痛较明显，严重影响患者的生活质量，根据“通则不痛，痛则不通”的原理，临床治疗常常加用鸡血藤、威灵仙、延胡索、三七等活血通络之品，并强调 “护胃气”应贯穿治疗的始终，而健康调护也是治疗骨质疏松不可或缺的重要手段。
4 补肝益督蠲痹法治疗强直性脊柱炎
强直性脊柱炎(ankylosing sporidylitis，AS)多见于青少年，以中轴关节慢性炎症为主，可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病，典型病例 X 线片表现为骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈“竹节样”改变，典型临床表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少，随病情进展，整个脊柱可自上而下发生强直［15］。西医学认为，本病的发病机制尚未明确。中医学将本病多归为“痹症”、“骨痹”、“肾痹”、“龟背风”等范畴。《灵枢?五癃津液别论》曰:“虚，故腰背痛而痉酸”。
 中医学中有很多关于“痹证”的论述，在《济生方》中记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。皆因体虚，腠理空虚，感风寒湿之气而为痹也。”《素问》指出：“阳气者，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”在临床上常依据感受风、寒、湿、热诸邪的偏重及体质的差异，将 AS 分为不同证型。由于四邪均可引起气血不畅，故瘀为各证共同的病因病机，《临证指南医案》言:“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏虚……致湿痰浊血流注凝涩而得之”。也与 20 世纪 80 年代初娄多峰教授提出的“虚邪瘀”观点一致［16］。
目前西医治疗 AS 多采用非甾体类抗炎药联合改善病情抗风湿药治疗，能暂时缓解临床症状，减轻或控制炎症，但长期服药不仅费用昂贵，而且副作用大［17］，过多服用易致患者胃功能受损。
 仇老师认为，AS 的病因病机不外虚、实两端，正虚为主，风、寒、湿、热之邪乘虚入侵，致经络气血凝滞，筋骨、关节不利，以致拘挛痿弱不用。病位在骨属肾，主要为督脉、足少阴、足太阳循行所过；治疗本病，分缓急治疗。急性活动阶段(早、中期)治其标为先佐柔肝健脾,截断毒邪重防畸，病情缓解阶段(早、中期)寒温并用,防复发;慢性阶段(中、晚期)治宜补益肝脾肾、化痰祛瘀,解痉舒筋,酌兼祛表邪,注重补虚培本。在辨证基础上，循升降、出入引经选药，加独活、牛膝、防己、桑寄生、续断、木瓜等，以增强祛寒湿、温经通络的作用。痛在筋骨者，加用蜂房、制川乌及乌蛇；腰痛僵硬明显者，加用杜仲、防己；脊柱僵化变形者，可加狗脊、鹿角胶、羌活；兼有低热者可加黄柏、地骨皮、银柴胡等。藤类药物具有通络、走肢体、散瘀结作用，治痹证最有效， 运用藤类如鸡血藤、夜交藤、海风藤、络石藤、忍冬藤等。《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类药善走筋脉，直达病所，故可增强疗效。风邪偏胜者加海风藤，湿邪偏重取丝瓜络，血虚者加鸡血藤，热痹者加忍冬藤。叶天士云：“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”，“邪留经络，须以搜剔动药”。顽痹病延日久，邪气由经入络，痰瘀胶固，客于络脉，深伏筋骨，以虫类搜风透骨，豁痰祛瘀，加用乌梢蛇、蜈蚣、穿山甲、全蝎、地鳖虫、僵蚕等类。
仇老师治疗强直性脊柱炎重视脾胃。脾胃乃气血生化之源,五脏六腑,四肢百骸,十二经脉等皆依赖脾胃而得以滋养。脊柱肌肉筋骨等亦赖脾胃而得以滋养,因此治疗脊柱筋伤病应不忘调脾胃。本病多数需长期服药，部分中药如虫类、蛇类搜风剔络之品及细辛、川乌、草乌、附子、马钱子等有毒之品，这类药物均易损伤脾胃之气，久服药物也易致脾胃功能受损，故把顾护脾胃之气置于重要地位。脾胃同居中焦，为后天之本，气血生化之源。胃主纳，脾主化，脾主升清，胃主降浊，一纳一化，一升一降，共同完成生化气血之功。如若脾胃受损，则药、食拒纳，胃脘胀闷、疼痛，恶心呕吐。肾为先天之本,脾为后天之本,补脾可以益肾,同样补肾可以益脾。肾主骨,脾主四肢肌肉,补益脾肾可以强筋健骨,给予补益脾肾中药尤其有利于后期的病情稳固。临证重用黄芪、白术健脾益气及充养肌肉,重用杜仲补肾强筋骨以促进四肢肌肉的生长和恢复,从而改善患者的生活质量。
仇老师认为，强直性脊柱炎患者，多经久不愈,常因疼痛经久不愈导致多思多虑，对治疗丧失信心。喜怒不节，易伤脏腑功能，脏腑功能失常可导致气机运行障碍，痰瘀诸邪化生。西医治疗常采用抗焦虑和抑郁药,但此类药物长期应用多有副作用。“治病要治心，医病先医心”，仇教授遣方用药时常在补肝肾药物基础上加用柴胡、佛手等解郁之品,并嘱其加强体育锻炼，促进人体气血流通，使机体达到骨正筋柔的状态。
仇师平易近人，非常重视患者的心理变化，强调情志致病的重要性，师古而不泥古，善于灵活运用，临床注意辨证加减，对腰椎疾病的治疗，注重肝肾，补益肝肾，补肝调肝，注意顾护脾胃，要注意患者全身机能的调节，使驱邪而不伤正，充分发挥中医药的优势。仇老师学验俱丰，我们不揣愚昧，管中窥豹，希望能从中窥得仇老师临床经验的一二。
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