中医书友会第1168期
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I导读：上次拜读柯老《《伤寒论》和《金匮要略》中的药物剂量问题》一文时，就深深佩服柯老的学术态度。今天这篇说一字推敲读伤寒，更毫无夸张的成分。《医学心悟》言伤寒主治四字者，表、里、寒、热也。读了本文，是否能重新理解“表里内外”之含义呢？（编辑/张亚娟）
一字推敲读伤寒——试论《伤寒论》中的“表里内外”
作者/柯雪帆
1981年秋，我在日本神奈川县讲学。有缘与胜田正泰先生交往，承蒙他向我介绍了日本汉方医家讨论 《伤寒论》中“表里内外”问题的情况，并提供了有关资料，如长沢元夫教授的《中医的若干问题》和《康治本伤寒论的研究》等著作中的有关论述，山田光胤先生的专论——《外证之外在哪里》。并有机会与日本古方派著名医家藤平健先生当面讨论了《伤寒论》中的几个冋题。彼此尊重，各抒己见，获益匪浅。本文拟就此问题发表一些初步的意见，请国内外同道不吝教正。
对《伤寒论》的几点基本认识
一、《伤寒论》是我国第一部临床专著，主要的研究对象是外感热病，外感热病是全身性的疾病，在辨证施治时应该从整体出发看问题。每一脏腑、每一经络的病变也是要注意的，应该把它看作是全身疾病的―部分。既不忽视局部，更要注意整体。
二、《伤寒论》诊治外感热病的主要方法是“六经辨证。”六经辨证是以寒邪（阴邪）作为导致外感热病的基本病因，并且进一步研究寒邪侵入人体之后的发展变化；以人体的阳气作为抵抗病邪的基本力量（正气），并进一步研究阳气的盛衰和正邪斗争的形势。从而归纳出外感热病发展的六个阶段：太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。《伤寒论》诊治外感热病的第二种方法是“汤方辨证”。这个方法是以《伤寒论》中的各个方剂的适应证为标准，分析病人的临床表现与哪个方剂的适应证相符合，并进一步分析其主证、兼证及变证。
三、研究《伤寒论》要从原文着手，逐条逐字地进行。在这方面日本同道做了许多深入细致的工作，值得我们借鉴。对这个问题，个人有五点体会：1.要忠实于原文，不要象柯韵伯那样任意删改原文。2.要紧扣原文，不要象陆渊雷那样离开原文任意发挥。3.对原文的解释要有一定的灵活性，不要受个别字眼的拘束。如第4条（条文次序按重庆1955年版《新辑宋本伤寒论》，以下同）“伤寒一日，太阳受之”，一日应理解为初期，不要机械地理解为24小时。4.要注意条文与条文之间的对比，即“互文见义”，不要孤立地理解，如39条大青龙汤证，不少人认为无法解释。如与38条联系对比，就可以看出：脉虽不是浮紧而是浮缓，身虽不痛而是身重，病虽时轻时重，只要发热、恶寒，不汗出而烦躁等主证不变，又不出现脉微弱等少阴证，仍可用大青龙汤。这就更进一步明确了大青龙汤证的主证与禁忌证，说明不是不可解释，而是一条很重要的条文。5.要从整部《伤寒论》看问题，不要局限于一条一句。如40条小青龙汤的证候中有“喘”，而方后又有“若喘去麻黄”的记载。局限于这一条条文来看，前后两个“喘”是矛盾的。如果从整部《伤寒论》来看，喘有适宜于用麻黄的，如小青龙汤证、麻黄汤证和麻杏石甘汤证；喘也有不宜用麻黄的，如桂枝加厚朴杏子汤证、葛根芩连汤证等。由此可见，40条中的两个“喘”，非但不是矛盾，而是反映了中医辨证施治的精神。
最后，再重复强调一下，《伤寒论》是一部临床著作，研究《伤寒论》的结果，要接受临床实践的检验。
何谓“表”？
《伤寒论》条文正文（据398条本，即前述《新辑宋本伤寒论》）中有31个“表”字，分布在24条条文中。有4处原文就是“表证”两字连用，如46条、61条、121条和170条。这无疑是指表证，有22处虽非表证两字连用，而其涵义也是指表证。如29条、364条和372条的“攻表”或“攻其表”；34条、134条、164条和234条的“表未解”；40条和170条的“表不解”；152条和164条的“解表”与“表解”；91条中的“救表”；51条中的“病在表”；56条中的“仍在表也”；148条中的“必有表”；93条中的“汗出表和故也”。《伤寒论》中的表证是外感热病的初期，病位主要在人体的浅表，与外邪作斗争的主要是流行于体表的卫气，同时也影响到营气，也影响到肺和胃。可见表证的病变并非局限于皮肤。以上26个表字，所指都是表证。
此外：还有5个表字，如48条“面色缘缘正赤者，阴气怫郁在表”的表字是指肉眼可见其变化的皮肤表层；176条“表有热、里有寒”和225条的“表热里寒”的表字所指也是肉眼可见或用手能触及的体表；217条和218条中的“表虚里实”，表虚是指汗出之后，皮肤腠理疏松。总之，这5个表字不宜作表证解释，而是指皮肤或体表。
何谓“外”？
《伤寒论》中共有28个“外”字，分布在20条条文中。初步归纳，有17个外字的涵义是表证。如42条“太阳病外证未解，脉浮弱者当以汗解，宜桂枝汤。”44条“太阳病外证未解不可下也，下之为逆，欲解外者宜桂枝汤。”45条“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”这6个外字是指可以用桂枝汤治疗的太阳病，无疑是表证。这一点与山田光胤先生的看法不谋而合。
再如，146条柴胡桂枝汤证中所说的“外证”，显然所指也是表证。还有37条“太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者外已解也……”，106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下。下者愈，其外不解者尚未可攻，当先解外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，163条“太阳病外证未除而数下之……桂枝人参汤主之”，这三条条文中的5个外字，指的是太阳病中的外证，当然也是表证。又如，208条（原文过长从略）中以发热恶寒为外未解，汗出不恶寒为外欲解。恶寒未罢是表证的一个主要标志，因此，本条的2个外字指的也是表证。387条“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”对这条条文多数人认为是先里后表，身痛是表证，所以用桂枝汤解表；也有人认为，吐利止之后的身痛不是表证，而是肌肉关节的气血不和，用桂枝汤是调和气血。两种解释都有道理。暂且根据前面的一种说法，这个外字也作表证解释。
148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微。假今纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。……可与小柴胡汤。”本条所说的“半在里半在外”是与“必有表复有里”相呼应的。本条的证候是既有表证又有里证。本条的2个外字等于表字，是指表证。本条虽然可以用小柴胡汤治疗，但并非典型的小柴胡汤证。
以上17个外字指的都是表证。
182条“阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。” 228条“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者栀子豉汤主之。”这两条条文中的外字是指在体表可以觉察到的症状，如发热、汗出、皮肤潮红等。而腹满胀痛、饥不能食、心中懊憹等症状，虽然属于阳明病，但不属于“外证”。因此，这2个外字的确切涵义，既不是指表证，也不是指阳明病，而是指体表。
104条“……潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”231条“…外不解，病过十日，脉续浮者与小柴胡汤。”这2个外字是指柴胡汤证的发热，也是体表可以觉察到的症状。因此，这2个外字指的也是体表。
此外，317条与370条中的“里寒外热”，389条的“内寒外热”，380条的“外气怫郁”，这4个外字的涵义比较明显，所指也是体表。
以上8个外字指的都是体表。
至于53条中的“卫行脉外”，213条中的“津液外出”，这2个外字属于一般用语；53条中“外不谐”的外字是卫气的代名词，也属于一般用语。这3个外字对外感热病辨证来说意义不大。
“表”与“外”的比较
从以上分析来看，“表”与“外”的涵义是基本相同的。奥田谦藏先生在《伤寒论梗概》一书中也有这样的看法。表与外都可以指表证，在某些场合都可以指体表。需要说明的是：表字所指的表证，有单纯的太阳表证，也有阳明兼表证（234条）、三阴兼表证（91条）、水饮兼表证（40条、152条）、蓄血兼表证（124条）、痞证兼表证（164条）等等；外字所指的表证，也有单纯的太阳表证，还有少阳兼表证（146条）、阳明兼表证（208 条）、三阴兼表证（163条）、蓄血兼表证（106条）等等。从表证这方面来看，“表”与“外”没有范围大小的差别。表字所指的体表的症状，有属于二阳并病的（48条），有属于阳明病的（217、218条），也有属于三阴病的（225条）；外字所指的体表的症状，有属于少阳病的（104、231条），有属于阳明病的（182、228条），也有属于三阴病的（317、370条）。从体表这方面来看，“表”字与“外”字也没有明显的范围大小的差别。只是在用字习惯上略有差别，表字较多地使用于典型的表证，外字则较多地用于不典型的表证，但这仅仅是数量上的区别，在医学涵义上是相同的。
何谓“里”？
《伤寒论》中共有32个“里”字，分布在27条条文中。经初步归纳，有14个里字是指“里证”。如56条“伤寒不大便六七日，头痛有热者与承气汤；其小便清者知不在里，仍在表也。……”，148条“……此为阳微结。必有表复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。……”，以及91条的2个“救里”，372条的“先温其里”和“温里”，93条和152条的“里未和”，208条的“可攻里也”，这12个里字都可以作“里证”解释，并且都是与“表证”相对应的。还有285条“少阴病脉细沉数，病为在里，不可发汗”，92条的“当救其里”，从字面上来看，虽然没有与表证相对应，但是，从条文的意义来看，还是与表证相对应的。以上14个里证中，6个是里虚寒证，8个是里实热证。
还有18个里字只能理解为“人体内部”，如217、218条的“表虚里实”，176条的“表有热，里有寒”，225条的“表热里寒”，317条和370条的“里寒外热”。这6个里字，在条文中都与表字或外字相对应。与其相对应的表字或外字都是作“体表”解释的（参见前文），因此，这6个里字也可以相应地作“体内”解释。
49条和214条的“里虚”，136条和168条的“热结在里”，262条和124条的“瘀热在里”，127条和392条的“里急”，259条的“寒湿在里”，245条的“阳绝于里”，151条的“紧反入里”以及350条的“里有热”。这12个里字，从医理来看也好，从文理来看也好，均宜作“体内”理解。
以上32个里字中，除392条“少腹里急”之外，31个里字，在《伤寒论》原文中都没有明确指出其病变的具体部位或具体的脏腑。由此可见，《伤寒论》中的里字，从整体观点出发，主要是泛指人体内部，不拘泥于某一个局部。但是，病变主要发生在哪个脏腑、哪个局部， 还是应该注意的。根据条文内容分析，32个里字所指的病变，主要在肠胃的有10处，主要在膀胱或小腹的有3处，主要在胁部的有1处。其余18个里字完全是泛指人体内部。
何谓“内”？
《伤寒论》中共有11个“内”字，分布在10条条文中。有3个内字，医学上的意义不大，可以作为一般用语理解。如134条的“膈内拒痛”，是膈部疼痛拒按的意思。233条的“津液内竭”，是指汗出太多，津液不足。121条的“此为吐之内烦也。”就是因呕吐而引起的烦躁不安。有3个内字是指“里证”。如30条的“阳明内结”，105条与181条的“内实”。这3个内字虽然可以作为“里证” 解释，而其意义也并不十分明确。
11个内字除“膈内”之外，10个内字都没有明确指出具体的脏腑位置。结合条文内容来看，有6个内字与肠胃有关。即“阳明内结”、“内实”（2个），“吐之内烦”、“内拘急”（353条）与“内有久寒”（352条）。还有4个内字不指具体脏腑而是泛指人体内部。即“内攻有力”（116条）、“阳气内陷”（134条）、“内寒外热”（389条）与“津液内竭”。
“里”与“内”的比较
“里”与“内”的涵义大体相同，或指里证，或指人体内部。“里”与“内”在用字习惯上有所不同。严格指里证时大多用“里”字而较少用“内”字。“内”字较多地作为一般用语使用。还要说明一点：里字指肠胃的有10个（10/32），内字指肠胃的有6个（6/11），可见内与里都可以指肠胃，内字并非专指肠胃。
“表里”两字连用与“内外”两字连用
《伤寒论》中表里两字连用的有8处。74条“有表里证”与252条和257条的“无表里证”，原文已经明确，是指表证与里证。163条的“表里不解者，桂枝人参汤主之”，所指也是表证与里证。49条“须表里实”，93条和153条的“表里俱虚”，168条的“表里俱热”，这4处的“表里”两字应该作部位解释，是指体表与体内，表里两字连用可以理解为“全身”。
《伤寒论》中“内外”两字连用的只有一处，即60条中的“内外俱虚”。所指也是人体的部位，与表里俱虚的意义相同。
可见，表里两字、内外两字连用或分别使用，其意义是相同的，并不因连用而有特殊的变化。
水平有限，错漏难免，请读者批评指正。并向给我很多启发的长沢元夫教授、山田光胤博士、胜田正泰博士和藤平健博士致谢！
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