出汗是一种正常生理现象,人体通过排出汗液以调节体温、排出体内部分毒素。《素问·阴阳别论》曰:“阳加于阴谓之汗。”汗由阳气蒸化发泄于腠理而形成,润泽肌肤,调和营卫,清除废秽,正如《灵枢·五癃津液别》所言:“天暑衣厚,则腠理开,故汗出”,生理性的汗液排泄可调节机体阴阳平衡,出汗是机体生理活动的一部分。出汗过多则是一种病理状态,是多种因素作用于机体的结果。
中医定义汗证为“阴阳失调,营卫不和,腠理开阖不利而引起汗液外泄的病证”。对于汗证,早在《伤寒杂病论》中已有了较为详尽的论述,另《素问·经脉别论》云:“故饮食饱甚,汗出于胃;惊而夺精,汗出于心;持重远行,汗出于肾;疾走恐惧,汗出于肝;摇体劳苦,汗出于脾。”《张氏医通·杂门》记载有头汗、手足汗、阴汗、半身出汗、腋汗等症。目前中医论述汗证主要包括自汗、盗汗、头汗、手足心汗、黄汗5种情况;中医内科学将汗证分为自汗、盗汗、脱汗、战汗等。国家中医药管理局“中医病证诊断疗效标准”将汗证分为肺卫不固、营卫不和、阴虚火旺、气阴两虚4种证型。
笔者讨论汗证,预想结合自身临床体会和现今对汗证的最新研究。
首先明确对于汗证的新概念:汗证当指在较长一段时间内不因外界环境因素的影响,以多汗为主症的一组临床症候群。在此欲强调的是:表证汗出、桂枝汤主治之“汗”,阳明热结承气汤主治之“多汗”,通脉四逆汤所救治的“大汗”,仅为临证症状之一,并非主症,从其病机、治法、用药分析,治疗靶目标并非多汗,其应分别隶属表证、便秘和脱症范畴,而不能以汗证统论,即非汗证也。
关于汗证名称,自古以来一直沿用自汗、盗汗等,而自汗、盗汗只是汗证临床症候的一种表现形式,主要表述的是出汗的特点和时间,即白昼时时汗出、动辄益甚者,称为自汗;寐中汗出,醒来汗止者,称为盗汗;启用“汗证”之名称,方可全面概括包括自汗、盗汗等在内的所有出汗异常的病症。又自汗、盗汗作为症状,既可单独出现,也多并见,更是常常出现在部分危重病症之后和一些慢性疾病过程中,故以“汗证”统称之,则不会出现偏误。
时代在发展,现今临床实践中,对汗证研究的实际远已超越单纯自汗、盗汗的概念,包含有更为丰富的内容。笔者经历多年临床实践及参阅近数年来对汗证的研究文献,认为应将汗证按病因病机、发病特点、病情轻重复杂程度、病程的长短、整体机能状况等进行综合辨证,赋予汗证更为清晰、精准的概念和细致的证型分类,为临证对汗证更深入研究搭建交流平台,以丰富中医学汗证的内涵。现试将汗证归纳为以下三种宏观类型,即重症虚汗、慢病久汗和单纯性(功能性)多汗,简述如下。
危病重症之后出现周身多汗,昼夜汗出,自、盗汗并见,尤以头颈部和上半身出汗为著。特点为有危重疾病在先,之前并无出汗异常,病中或病后出现多汗,或多汗症状加剧;同时伴随有机体极度虚弱等系列症候,气短乏力、语音低微、口干舌燥、心悸纳差、尿少便干、舌红少苔、脉沉细数等。病机为重病之后元气大伤,气少津亏,气阴两虚,气虚卫外不顾,汗液外泄;或余邪未解、阴虚火旺,虚热蒸腾津液外泄;两者兼有,虚证多见,以虚为主。治法当益气固表、滋阴降火、收敛固涩;或兼清余邪。根据兼加症候,可随症加减。病后出汗病程相对较短,治疗较易。
笔者曾治疗多例此类汗证,以玉屏风散和知柏地黄丸加减而奏效。也有学者在此方面做了相关工作,刘建和等对冠心病介入术后汗证的相关性进行了研究,他们认为,汗出的严重程度,与病情的严重程度、冠脉血管病变的支数、冠状动脉Gensini积分、病程等密切相关,并认为此种汗证以心血不足、心气虚亏、心阴耗伤为主要病机。黄清苑等针对脑外伤术后患者汗证进行了研究,认为心脾两虚、气血不足为主要病机,治宜益气健脾、养心安神为法,选用归脾汤合牡蛎散治疗,效果显著。上述两位学者的研究,均可归属此类汗证。笔者曾治疗一位97岁男性住院患者,三度房室传导阻滞、心衰,永久型心脏起搏器置入术后重症肺炎,经治疗后炎症基本控制,此后昼夜上半身和头颈部汗出淋漓,卧床不起,神志恍惚,口干尿少,舌红少苔,脉沉细弱。辨证属气阴两虚、卫表不固,予益气养阴、固表止汗,方用玉屏风散和知柏地黄丸加五味子、煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦等,服药20余天后汗止,精神体力逐渐恢复。
此类汗出异常并见于慢性疾病病程中,如糖尿病、风湿免疫系统疾病、甲状腺功能亢进、结核等。此类病人,常常是在基础疾病控制相对稳定的前提下仍多汗,西医苦无良策。此类汗证特点:长年汗出淋漓,或间断发作多汗,每年一次或数次,或出汗阶段性加重,发则数月不等;或自汗,或盗汗,或自、盗汗并见;仍常见头颈部和上半身多汗,双下肢多汗也可见;缠绵难愈,同时多伴随有各类相应基础疾病的临床症候。病机复杂,多虚实夹杂、多邪交织并见,常见有气虚、阴虚、瘀血、痰湿。临证治疗中须首先控制原发疾病,在此基础上治疗汗证,补虚泻实、攻补兼施,如益气活血、健脾祛湿、滋阴清热、清化痰湿等,往往需要多法合用、阶段辨治。
近年来,部分学者已经对此类汗证进行了探讨、总结和论述,马迪等深入研究了糖尿病汗出异常的中医辨治规律,他们总结了糖尿病汗证的临床特点、病因病机、中医辨证分型和治法方药,并指出糖尿病汗出异常的治疗不同于普通类型的汗证治疗,应在控制好血糖的基础上治疗汗证,不可一味妄投收敛止汗之品,并应结合汗出部位、出汗量、兼症等辨治施治。张红用加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗糖尿病汗证,总有效率达到88.5%。曲红等研究了中风后遗症汗证的病机特点,认为中风后遗症之汗证主要为痰瘀交阻所致,即湿、血瘀、痰是引起汗证的病因。水湿停于肌腠,营卫郁滞,郁而化热,湿热交蒸,则汗出不止;湿为阴邪,其性黏腻,经久难愈;中风后血行不畅,络脉阻滞,结成瘀血,瘀久化热,迫津致汗,当从痰瘀论治,方用温胆汤加味。李志明等对肺痨汗证进行了研究,认为肺痨病证初期多属肺阴不足,日久则肺脾同病,阴伤气耗,阴液失藏,营卫失和,则可见自汗与盗汗,即气阴不足,营卫不固,兼有瘀血阻络。治则应滋阴补气敛汗,兼活血通络,用四君子汤、生脉散、玉屏风散、牡蛎散合方演变成“补虚敛汗方”治疗,效果显著。上述研究皆对不同慢性病之汗证进行了深入探讨,从不同病症讨论了慢病久汗的病机特点和立法方药,为我们今后细化、拓宽汗证研究开辟了新的思路。
单纯性多汗(功能性多汗),此类多汗与身体原有疾病无明显相关性(现代医学检查尚不能明确多汗的病因),或见于相对健康人群(植物神经功能紊乱等)。此种情况尚需要警惕、排除潜在疾病的存在(如肿瘤性疾病等)。笔者认为,中医学传统所论的自汗、盗汗概念多归属于此型,仍可按自汗、盗汗或多汗(自、盗汗并见)论治,但应丰富其辨证论治内涵。虽自汗多属气虚不固,盗汗多属阴虚内热,即肺气亏虚、营卫不和、心脾两虚、阴虚火旺等,但临证邪热郁蒸、瘀血内阻、湿热互结等实证也并非少见,故应辨明阴阳虚实,或虚实夹杂之病症。
除用传统经方治疗以外,也有学者根据临证汗出特点,辨证气虚血瘀和瘀血内结、经脉不畅,治用补阳还五汤、血府逐瘀汤加减,益气活血、活血化瘀而取效的;另有学者用当归六黄汤滋阴清热、固表止汗,治疗湿热内蕴、虚实夹杂的汗证而获佳效。尚有对汗证“从心肾论治”“从脾胃论治”“脏腑经络辨证”等的理论和实践的总结,均丰富了单纯性汗证论治的内涵。
上述对于汗证的论述,仅局限于笔者粗浅的认识和理解,愿抛砖引玉,尚待于今后更多学者进一步深入探讨,细化各类证型中的详细论治,完善和精确汗证的中医概念和内涵。
新媒体编辑:朱蕗鋆
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