今天我们来聊聊早孕期5w（4w1d-4w6d）的超声检查。
今天的课程内容我们放在受孕后，孕囊着床在宫腔，囊内又没有卵黄囊这种确定妊娠标志物出现的早早孕期。在这个阶段我们利用哪些怎么样确定宫腔妊娠呢？
下面我们来看这个案例：
张某某，女，27岁，停经34天，自查尿HCG（ ）性，来医院检查。
根据我们上节课的检查思路，至少带着3个问题来检查：
Q1:怎么选择，怎么观察？
Q2:怎么考虑，怎么鉴别？
Q3: 怎么诊断，怎么进展？
我们一个个来看：
一、Q1:怎么选择，怎么观察？
1.首先作为超声医生的角度,你选择什么样的检查方式？
选择：
1）腹部超声
2）阴式超声
对于停经5w的妊娠，经阴道扫查比经腹扫查提早1~2周观察到妊娠物结构。在妊娠第5周，(即实际妊娠4周0天至4周6天),经阴道扫查就可以观察到的结构及声像。我们可以对比图1.图2,经阴道超声检查结构非常清晰,
图1：经腹部超声-蜕膜内征
图2：经阴道超声-蜕膜内征
检查方法,沿子宫进行纵切面及横切面扫查,观察子宫的位置、形态、数目、内部回声,同时观察宫腔内有无妊娠囊存在。孕早期大部分妊娠囊位于子宫腔的中、上部。着床以前、后壁多见，其中后壁居多。
2.怎么观察？
1.观察：在早孕期，孕囊内没有卵黄囊标志物出现的这个期间你要看什么呢？
1）妊娠囊是首先观察到的妊娠标志，我们在这个时候要观察宫腔内出现的囊性回声的性质，是不是具有“蜕膜内征”、“双环征”结构。
宫内妊娠最初的声像图就是蜕膜内征，早期用阴道超声扫查,在宫腔线的一侧内膜内见圆形增强回声区,中央有小囊状液性暗区,宫腔线局部突起变形,称蜕膜内征( IDS),用于判断早早孕。如图3、图4。停经29天的早期妊娠囊直径1~2mm。
早期妊娠囊重要的特征就是双环征。它是妊娠5~8周,妊娠囊周围的高回声绒毛形成内环,外周有一低回声的外环,我们把它叫双环征。如图6。
图3
图4
2）孕囊所在的位置、形态、数目；经阴道超声检查最早在4w2d就可以观察到1-2mm的妊娠囊，“蜕膜内征“出现，如图5。在妊娠囊平均直径≥10mm的时候可以显示“双环征”第5周可以观察到卵黄囊。这时候的妊娠囊约占整个宫腔的1/4。
图5：蜕膜内征
图6：妊娠40天 双环征
3）周围组织，子宫、附件是不是正常，有没有跟妊娠相关的结构改变，卵巢囊肿、盆腔积液等。
二、Q2:怎么考虑，怎么鉴别？
当你观察到这些内容以后，我们就要有个初步的分析，你看到的情况，是属于下面哪一种：
考虑：1.正常；2.异常；3.可疑
1.如果在宫腔内看见这些征象，要考虑什么呢？
1）测算“妊娠囊“是不是正常。
以妊娠35天的信息来看，此期间经阴道超声检查可以观察到卵黄囊，但如果没有出现卵黄囊声像，＜5w，出现“双环征”也是有效的诊断依据。初步确定这属于正常情况。
2)出现蜕膜内征、双环征，代表宫内妊娠的可能性大，可以初步排除异位妊娠。
2.还有哪些情况需要鉴别呢
鉴别：找相同、找来源、找伴随。
1)宫腔内的囊性回声是真孕囊还是假孕囊？
2)有没有宫腔的其他囊性病变可能？
3)宫内观察到的囊性回声有没有伴随宫腔积液？
三、Q3: 怎么诊断，怎么进展？表现如下述。
1.怎么诊断？根据我们刚刚两个步骤下来的检查，我们根据检查内容进行下面的排序。
诊断：
主要诊断，根据系统，划分主次排序。
次要诊断，根据跟主诊断的关系排列。
模糊诊断，根据诊断文字写明复查或进一步检查等。
1)首先我们根据被检查者的基本信息 初诊断 鉴别，考虑宫内妊娠可能性大，为第一诊断。
2)然后我们要看子宫、附件、盆腔有没有异常。如果出现大的卵巢的生理囊肿、盆腔积液。列出次诊断。
3)对于这种妊娠5周，未见卵黄囊，可见“蜕膜内征”或“|双环征”的情况，我们可以在最后，或者在第一诊断后面写明，定期复查或随访观察。
4)如何进展？
对于我们刚刚诊断的这些内容，我们自己心里要清楚，病人可能存在进展情况。大约什么时间能肯定宫内妊娠，完全排除异常妊娠可能。通常情况下末次月经 超声估计 β-HCG定量能确定妊娠时间是不是正常。如果这三者不能吻合，就更加需要密切随访观察。特殊情况下要跟临床医生和患者沟通，留取患者电话信息，保留签字单、申请单，规避风险。
总结：好了上面我们已经把早早孕期的超声检查方法介绍给大家。现在我们一起用三句话来总结一下吧。
Q1:怎么选择，怎么观察？
首选阴道超声检查，确定宫内有无妊娠物，蜕膜内征或双环征。
Q2:怎么考虑，怎么鉴别？
判断出现妊娠物是不是属于正常范围，有没有其他异常，鉴别诊断。
Q3:怎么诊断，怎么进展？
诊断书写，随访观察，特殊病人，及时沟通，保留资料，规避风险。
测验：好了，听完了今天的总结，现在我们来做一个小测验
参考文献：
1. 中华医学会超声医学分会.中国胎儿产前超声检查规范.人民卫生出版社.2016年7月。
2. 国家卫生计生委能力建设和继续教育中心.妇产和计划生育分册.人民卫生出版社.2016年4月。
3. 谢红宁.妇产科超声诊断学,北京：人民卫生出版，2005.
4.常才.经阴道超声诊断学.北京：科学出版社，2016.
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