今天我们来聊聊胆结石的超声表现和典型结石的诊断方法。
胆囊结石的超声显示率在90%以上,诊断的价值较大,是首选的检查方法。
在我们超声里能看到的胆结石，主要有两大类，典型结石和不典型结石，在今天的课程里，我们了解结石的声像图表现和典型超声诊断方法。
首先我们来看看声像图表现。
一、声像图表现
结石的声像图表现主要有下面3点。
1. 胆囊腔内出现形态稳定的团状强回声
胆囊结石的强回声团，并能在两个垂直方向的切面中得到证实。结石的形状、结构和种类不同，强回声形态有所不同。
1）比较大又单独出现的结石，多呈半圆形、新月形或是圆形强回声团。如图1、图2。
图1
图2
2）比较小的多发结石，堆积在胆囊后壁的时候，我们可以看到成片强回声带，很难区分一个个结石。如图3、图4
图3
图4
2.伴有声影
在结石强回声后方，我们可以看到一条无回声暗带就是声影。结石的声影根据结石的成分也有强弱的差别。
1）结石的结构致密，出现的声影边缘锐利，结石的后方出现无回声，我们说它是干净或者强声影。如图5、图6.
图5
图6
2）结石的结构较为疏松，出现的声影边缘模糊，结石后方出现的声影不明显，我们说它是浅淡声影或者弱声影。如图7。
图7
3）有时胆结石没有明显的形状或相互堆积，结石的强回声不明显，但是胆囊后方出现声影，声影的出现对于结石，特别是小结石的诊断更有帮助；如图8。
图8
3. 改变体位的时候结石根据依重力方向移动
大多数胆石的比重大于胆汁，患者仰卧的时候结石沉积于胆囊后壁。变动体位时迅速向位置较低的方向移动，出现这种变化对结石或胆囊内新生物的鉴别有重要意义，还可以发现“藏匿”的小结石。
根据胆结石出现位置的不同，胆结石的移动也有不同。
1）在胆囊内的结石，是单发，而且在胆囊腔内，有很好地移动度。
2）在胆囊内的结石，多发，在胆囊腔相互堆积，移动度就会弱一些。
3）在胆囊颈部的结石，如果嵌顿，那它可以不发生移动，这个时候如果结石声影不明显，鉴别诊断困难。如图9。
图9
看完了声像图的表现，接下来我们看看诊断标准。
二、诊断标准：
如果我们在胆囊内同时看到具备以下三点特征，是超声诊断胆囊结石的可靠依据。
典型的胆囊结石三大主要征象:
1、胆囊腔内形态稳定的团状强回声，边界清楚、明亮稳定，并能在两个垂直切面得到证实；
2、伴有声影，边缘锐利的“干净”声影；
3、改变体位时，沿重力方向移动。
超声诊断典型的胆结石并不难，但是我们在工作中碰到的纠纷也很常见。主要有下面三种情况。
三、注意事项：
1.患者在一家医院查有胆结石，在另外一家医院没有发现。
对于胆囊底部、颈部的结石,因为缺少胆汁的衬托,结石强回声不明显,只表现出胆囊肿大或者颈部声影,我们面对这种情况，必须认真仔细地检查,可以采用变换体位，如坐立位、胸膝位等,来发现结石,避免漏诊。
2.患者检查发现胆囊结石，入院手术，未见胆囊结石。
在使用过一些药物后会产生一些药物性结石，主要包括使用雌激素：如避孕药， 头孢曲松、非甾体类抗炎药、双嘧达莫、全胃肠外营养药。
最常见的就是使用头孢曲松后产生的，我们发现异常的时候，要注意询问患者最近的用药情况，如果有使用相关药物，要嘱咐患者，停药以后，至少一周以上复查，警惕药物性结石，后期消失，如图11、图12。
图11：头孢曲松钠后
图12：半月后复查
3.胆囊结石诊断不一样。
患者同时间，在一家医院诊断胆囊炎并结石，另一家诊断：胆囊结石。
胆囊结石通常合并胆囊炎（90%）而且互为因果，我们在诊断胆结石的时候可以考虑胆囊炎的并存，但是主要还是观察胆囊壁和胆囊大小的情况鉴别，并不是百分百都有超声下的炎性改变。
其实上面这些情况，大多可以通过我们小心、仔细的检查和病人多沟通来解决。典型胆结石的诊断并不难，但是要做好，除了技术，良好的沟通是必不可少的，特别是对于正处于急性疼痛期的病人。
四、总结
好了，上面我们已经胆囊超声的3大声像表现和诊断方法及结石的三大类型介绍给大家。现在我们一起来总结一下吧
典型胆囊结石三大主要征象:
1、胆囊腔强回声团
2、伴有声影
3、改变体位时移动。
检查注意事项：
1. 检查胆结石时，注意变换体位，避免漏诊；
2. 注意询问用药史，避免药物性结石产生纠纷；
3. 注意胆囊炎通常合并胆结石，但不是百分百。
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