【编前语】
现在很多人一听到少阳证就想到用小柴胡。
那么少阳证是怎么的呢?
难道仅仅是我们平常所认识的“往来寒热”吗?
我们认识的是否就是正确的呢?下面我们听听肖大夫是如何解读的。
作者:肖相如
前几天一位东北的尿毒症患者感冒高烧不退,全家人急的没有办法,他的孩子晚上9点多给我发了微信,问我怎么办?我让他赶紧去买点小柴胡颗粒,按说明书服,第二天早上又给我微信,服了2次小柴胡颗粒,烧已经退了。
大家看了这则病案有何感想?我是根据什么来用小柴胡颗粒的?尿毒症的发烧和少阳病有什么关系?能找出“半表半里”吗?
【半表半里”的由来】
《伤寒论》第148条指的是“阳微结”,原文为“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”
《伤寒论》第96条指出小柴胡汤的主证时,“往来寒热”居其首,因此,有人认为“往来寒热”是邪在半表半里的典型表现,如尤在泾认为“进而就阴则寒,退而从阳则热”,而少阳病又只有小柴胡汤一方,所以就认为少阳病是邪在半表半里了。
另外,从《伤寒论》三阳病分析,太阳病有发热恶寒,为典型的表证;阳明病则发热恶热,为典型的里证;而少阳病则为“往来寒热”,既不同于太阳的表证,又有别于阳明的里证。
从治法上看,亦与太阳之表的汗法和阳明之里的清、下法不同,而独取和解一法。
程钟龄在《医学心悟》中说“伤寒在表者可汗,在里者可下,其在半表半里者惟有和之一法焉,仲景用小柴胡汤加减是已。”
可见,将其称为“半表半里”也有道理,因此,从成无已以后,和者甚众,沿用至今。
【“阳微结”是表里同病,不是“半表半里”】
第148条讨论的是“阳微结”,所谓“阳微结”是内有热结而大便硬,但热结不重,同时外有表证。所以原文说“必有表,复有里也”,“此为半在里半在外也”。
原文的意思是“阳微结”的性质是表里同病。成无已将“此为半在里半在外也”理解成“半表半里”,显然是混淆了概念。
“半在里半在外”和“必有表复有里”是同义的,就是表里同病,而“半表半里”是在表里之间的位置。
虽然如上所述,用“半表半里”解释“往来寒热”和少阳病用“和解”的治法都好像很有道理,很顺理成章,但是,这并不是《伤寒论》的原意;同时,也带来了理论上的混乱,比如说“半表半里”究竟是在太阳和阳明之间呢?还是在阳明和三阴之间呢?再比如说,根据八纲辨证,从病位来看,只有表证和里证,即非表即里,非里即表,不可能有半里之间的证候,那作何解释呢?
【“往来寒热”不是邪在“半表半里”的表现】
“往来寒热”是少阳病的特征性表现,这是肯定的,但是“往来寒热”的形成机理不是邪在半表半。
《伤寒论》第96条提出了“往来寒热”是小柴胡汤的主证,第97条对这一主证的形成机理作了说明:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相争,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时”。
形成“往来寒热”的原因是“正邪分争”。“正邪分争”就是正邪双方相持不下,互有胜负。
形成“正邪分争”的原因是,病至少阳,正气已显不足,正邪双方都呈衰减之势,正气虽能抗邪,但却无力一鼓驱邪外出;邪气虽能侵袭人体,却也不能长驱直入。
【少阳病的本质特征】
在六经病中,太阳、阳明可谓正盛邪实,三阴病则是正气虚衰,少阳病是比较特殊的阶段,其特殊性就是正气已显不足,正邪双方都呈衰减之势。这也是少阳病最本质的特征。
这在《伤寒论》中是可以找到证据的。
1、第96条中小柴胡汤第一个主证是“往来寒热”。
2、第97条明确指出病人的体质状态是“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热”。
3、小柴胡汤中用了人参,甘草,大枣,显然是为了扶助正气。
4、第265条谓“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳”。其中弦属少阳,细为正气不足。
5、热入血室治从少阳,用小柴胡汤。而热入血室的特定时期是妇人经水适来适断。妇人经期的体质状态当与“血弱气尽”同类。
【结语】
由此可见,正气已显不足,正邪双方都呈衰减之势,才是少阳病最本质的特征;扶正祛邪并用,才是小柴胡汤和解的实质。
如果小柴胡汤不用人参、甘草、大枣,就不是真正的小柴胡汤了,也就失去了和解的意义,也就不可能治好少阳病。
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