少阳病的本质是“阳微结”(即半表半里实热证)
现行第7版《中医诊断学》对少阳病的定义:是外感病邪由表入里或情志不畅郁而化火、过食辛辣燥热、寒湿等邪气郁久化热病变过程中,邪正分争,病位既非完全外表,又非完全入里,处于表里进退变化之中,以寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦为主要表现的证候。
而《伤寒论》第148条中的“阳微结”即是少阳病,少阳病的本质即为“阳微结”。原文为“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”
“头汗出、微恶寒、手足冷、脉细”往往很容易被解释为里虚寒证,但条文中说“阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也”,故可排出里虚寒证;其实,微恶寒、手足冷、脉细,是阳郁于里不得外达,脉道阻滞,气血不达四末所致,并非真正的里虚寒证。既然已排除了里虚寒的阴结,那么,自然就属于里实热的阳结了。此处大便硬,并非实热结于里之“阳结”,而是热结的程度比较轻的“阳微结”,因“阳结”证多见潮热、腹满痛等,而此处仅见心下满、口不欲食。
条文中又提到:“阳微结,必有表,复有里也。”就是说阳热微结证(即少阳病),多有邪势向外的表证(即太阳病),又有邪结于里的里证(即阳明病)。为什么呢?因为如下图:半表半里在表与里之间,外邪可有表传至半表半里,再由半表半里传至里;亦可以由表直接传至里;邪在半表半里亦可以近于表而现类似的表证,近于里而现类似的里证,但这种类似的“表证”和“里证”并非真正的表证和里证,而是半表半里证的范围,因为半表半里起着枢纽的作用,治疗上亦无需治疗表证和里证,只需和解少阳,解决了“阳微结”证,类似的“表证”和“里证”亦随之解决。这也是《伤寒论》里提到的“三阳合病,治从少阳”的原理。如《伤寒论》第99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”三阳合病,表证里证较轻,治从少阳,使枢机运转、上下宣通,内外畅达,则太阳之表、阳明之里可同时解决。。因此,148条文中“头汗出、微恶寒”可以理解为太阳病证的轻症,亦可理解为邪热郁在半表半里,邪近于表之证。而大便硬可理解为阳明病的轻症,亦可理解为邪热郁于半表半里,近于里之证。
笔者曾治疗一例肝癌患者:王某,男,54岁,初诊日期:2011年4月2日。主诉:恶寒怕冷低热3周。该患者为一肝癌晚期,3周前,无明显诱因出现恶寒、怕冷,增值春暖花开的季节,仍需厚衣、棉裤,睡觉时仍须开电热毯才能睡觉,睡眠极差,有时整夜难闭一眼。3周来,因患者有恶寒、怕冷、低热,T 37.5OC左右,一直按感冒治疗,输用阿奇霉素、利复兴、拜复乐及痰热清、双黄连等,仍未缓解。而且还继续吃着门诊开的治疗肿瘤的药物,没见到方子,大概有大剂量的生黄芪、党参、鳖甲,每服药里面居然还有15克的芒硝。(我问为什么加这么多量的芒硝,患者说:大夫说了,大便不能干,干了血氨就升高了,我不禁愕然!!!)。
刻下症见:恶寒、怕冷,低热,T 37.6OC,每天晚上盗汗,胸膈以上汗出明显,口干苦,渴欲饮水,偶有咳嗽、咳痰,痰色白量多易咳,纳差,食欲差,眠差,大便干,2日一行。舌淡红,苔白厚腻,脉沉弦滑有力。
看完该患者的病情,这不就是《伤寒论》第148条描述的典型的症状吗?患者的病不就是按《伤寒论》条文得的吗?由此可见,《伤寒论》这部书一定是从临床上总结出来的,也一定临床家的东西,也只有临床家才能看的懂的。《伤寒论》第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦为里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”该条文需要解释的有两个名词:阳结,就是因热结于里的出现大便秘结、结胸等阳明病。阳微结就是热结的比较轻。纯阴结,因脾肾阳虚、阴寒、寒湿凝结,温运无力所致的大便秘结,叫做阴结,没有兼夹证的阴结,叫做“纯阴结”。
该患者恶寒、怕冷、低热、汗出,可以考虑为表证未解,口干苦、渴欲饮水、纳差、大便干、脉沉弦滑有力,考虑为少阳阳明合病,细问患者虽有大便干,但以大便难为主,并非真正的阳明腑实证,所以患者少阳阳明合病,以少阳为主,阳明证为次,故148条中亦曰“阳微结”,故处方以小柴胡汤为主,和解少阳,加用少量生大黄清解阳明微结证。患者舌淡红、苔白厚腻、偶有咳嗽、咳痰、痰色白量多易咳、食欲差、眠差考虑为痰热内蕴所致,因患者又有表证未解,故可合用麻杏石甘汤清热解表、化痰止咳。
值得注意的是,患者恶寒明显,单纯的表证不至于这么明显,考虑患者里热明显,导致体内外温差大,另外,里实热郁于半表半里及里,而致脉道阻滞,气血不达四末,从而加剧了恶寒、怕冷,并非真正的少阴虚寒,千万千万不要温补,越温补越恶寒的厉害。(患者目前服用的中药方中就有很多黄芪、党参、西洋参等温补药,这就难怪患者越服药越怕冷,表证还不解。)患者眠差,加用生龙牡重镇安神,桑白皮加强化痰止咳,菊花清头目。
处方:小柴胡汤合麻杏石甘汤、生大黄、桑白皮、生龙牡、菊花。柴胡25,黄芩12,清半夏10,党参10,生甘草6,生麻黄5,杏仁10,生石膏45,桑白皮15,生大黄8,菊花30,生龙牡各30。3剂,水煎服,日一剂。
结果:患者当日服了一剂药后,没有出汗,每隔半小时喝一次,当天一共喝了两剂药,周身汗出,结果,第三天,患者体温已降至正常,恶寒怕冷、咳嗽、咳痰较前明显缓解。已能入睡,大便略通。仍以上方为基础调理,患者目前病情稳定。联系客服