急性意识障碍的病因及诊断流程

9月25日，北京协和医院急诊科的杜铁宽老师在“医生站“进行了关于《急性意识障碍诊治》的课程直播。以下是整理的课程笔记精华，错过直播的朋友可以在“医生站“中免费观看完整讲座视频。

编辑：FP

来源：医学界急诊与重症频道

　　对于意识障碍的病人，想要确认病因采取准确的处理往往并不容易，需要临床医生细致反复地进行评估。

急性意识障碍的病因分类

　　按脑血管病性局灶性损害和弥漫性损害两大类来分

（点击看大图）

　　为大家介绍一个帮助记忆常见病因的口诀

　　AEIOU+TIPS

　　A alcohol（酒精相关）

　　E electrolytes（电解质相关）

　　I insulin（胰岛素相关低血糖表现

　　O opiates（阿片类药物）

　　U uremia（尿毒症相关）

　　T trauma（创伤相关）

　　I insulin（胰岛素）

　　P psychogenic（神经精神性相关的）

　　S seizure

　　然而想要更好的了解意识障碍的病因，还需要更加清晰的整理。前述的内源性毒素和离子环境相关的问题，比如尿毒症，高钠，低钠，高钙等这些情况都属于代谢性脑病的范畴。

　　代谢性脑病的特点：是脑细胞的内环境变化导致的功能性改变；这是临床比较常见的一大类意识障碍病因；临床进展过程具有渐进性，逐渐加重的特点；意识状态的波动性变化（如进行内环境干预则会出现相应变化）。这些可与器质性病变（脑出血、脑梗、外伤等） 进行鉴别。

　　按危急情况分类，将最关键的情况整理出来

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　　重点关注危急病因，在临床考虑病因时，首先要将危急情况排除掉。

　　从实际操作的角度区分病因

　　1. 常规检查可确认的病因

　　经急诊常规、生化电解质、血气分析、头部CT、腰穿等方式可确认的病因有

　　低氧；

　　休克；

　　心源性的；

　　内环境紊乱：电解质、高糖、CO2\肝\肾；

　　局灶性损害：卒中、创伤、肿瘤、脓肿；

　　中枢感染。

　　2. 需特殊检查才可确认的病因

　　中毒（不明原因）

　　内分泌疾病：甲状腺危象

　　代谢辅酶缺乏：B1

　　SLE、TTP、卟啉病

　　脑桥中央髓鞘溶解、脑白质病

　　3. 需据病史判断的病因：热射病、癫痫发作后状态。

　　所以，病因判断的步骤为:先初步急诊常规筛查，诊断不出，考虑采用特殊检查方式。在之前的病因分类中，局灶性损伤容易确认，如无法确认，则考虑弥漫性损害。

　　不同人群的常见病因也不同

　　青年人：中毒；外伤；感染。

　　老年人：卒中；感染；低血糖；药物影响。

　　老年患者易出现合并症，考虑病因是不要只考虑一元论，应考虑会不会是在慢性病的基础上又合并出现了新的急性问题，最常需要考虑的是：是否出现了脑血管病事件，有没有低血糖情况，这两方面请务必筛查。

　　老年人体质减弱明显包括脑功能可能，当发病时更容易出现因内环境波动而导致的意识障碍。所以应注意纠正内环境，观察纠正后，病人意识状态是否恢复，判断是否还有其他原因。

　　易漏病因：低血糖（机率最高），不论是否为糖尿病人，入院后首先查血糖；中毒和内分泌，如初步筛查无法确认，重点考虑这两点。

诊断流程的梳理