岚哥说病例|典型急腹症一例 - 医学资讯，医生站

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现病史

患者，女性，71岁，主因“呕吐、腹泻伴腹痛2小时”于2009年7月20日9:55就诊于急诊科。患者于当天8点无明显诱因出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，呕吐胃内容物，泻为粪质，共3次，腹痛位于脐周，持续性。 

既往史

高血压、糖尿病、冠心病，冠状动脉搭桥后2个月，脑梗死（未留后遗症）。无药物过敏史。

体格检查

BP：163/123 mmHg，HR 80次/分，腹软，脐周轻度压痛及反跳痛。

辅助检查

血常规正常。尿常规：Pro 0.75 g/L，GLU 5.6 mmol/L，余阴性。生化：AST 47 U/L，LDH 392 mmol/L，肾功能及电解质正常。血AMY正常。心肌标记物阴性。凝血：PT、APTT正常。血气：pH 7.278，PCO2 38.4 mmHg，PO2 96.4 mmHg，BE -8.2 mmol/L，HCO3- 17.9 mmol/L。心电图：窦性心律。腹部B超：腹腔胀气，腹腔部分肠管肠液增多，伴蠕动减弱，建议结合腹平片进一步检查。

诊治经过

入院后14:00患者诉心悸，监测示快速房颤，予胺碘酮、银杏叶、低分子肝素治疗。22:00家属要求转院，转院前心电图恢复窦性心律。转院后实验室查血常规：WBC 21.12*109 /L，N 91.2%，HGB及PLT正常。生化：ALT 156 U/L，AST 334 U/L，LDH 954 mmol/L，CRE 100.4 μmol/L。心肌标志物：CK-MB 15.9 ng/ml， MYO 179 ng/ml， TnI 5.06 ng/ml。凝血：PT 24秒，PTA 38%，APTT 54.5秒，D-二聚体 13770 ng/ml。血气分析：pH 7.202，PCO2 21.7 mmHg，PO2 80.8 mmHg，BE -17.6 mmol/L，HCO3- 8.3 mmol/L。UCG提示节段性室壁运动异常、心功能减低（LVEF 40%）。
7月21日复查血肌酐130 μmol/L，Na+ 131.3 mmol/L，K+ 4.24 mmol/L。血淀粉酶352 mmol/L，尿淀粉酶2863 mmol/L。血气分析：pH 7.441，PCO2 29 mmHg，PO2 133.8 mmHg，BE -4 mmol/L，HCO3- 19.9 mmol/L，Lac 5.0 mmol/L。血常规：WBC 15.85*109 /L，N 90.2%，HGB及PLT正常。尿常规：Pro≥3.0 g/L，胆红素少量，余阴性。胸片提示左下肺感染，左侧胸腔积液，心影饱满。B超及腹平片提示不全肠梗阻。予以胃肠减压，禁食水、抗炎、补液治疗。患者无发热。
7月22日下午实验室检查回报：转氨酶急剧升高（ALT 2570 U/L，AST 5777 U/L），LDH 5764 mmol/L，T-Bil 24.1 μmol/L，D-Bil 9.9 μmol/L，ALB 30.3 g/L，BUN 21.71 mmol/L，CRE 124 μmol/L。进一步查血氨为71 mmol/L；肝炎病毒均阴性；大便：水样便，WBC 3个/HP，潜血阳性。
后因家属放弃治疗于7月29日死亡。

问题：

1.患者的诊断是什么？
2.使用哪种辅助检查可以确诊？
3.诊断依据是什么？

病例分析

患者典型的急腹症、代谢性酸中毒、肺部感染、心肌损害、电解质紊乱，之后肝功能、心功能、肾功能、GI功能、胰腺问题全线奔溃，最终MODS的死因明确。一开始的肠管胀气、肠蠕动减弱不排除肠梗阻，血常规正常可排除急性胃肠炎。而Af后，第二天的WBC和中粒升高提示病情恶化，腹平片提示不全肠梗阻。至此，原发问题可判断在肠道。结合Af和DD极高，诊断为急性肠系膜上动脉闭塞（心源性栓塞）。肝功能恶化为肠壁缺血后，肠黏膜屏障受损，肠源性内毒素入血引起。而最初的消化道症状为肠壁缺血导致的胃肠排空亢进。

该患者全身疾病多，手术耐受困难，而且又是6大致死性急腹症之一（肠梗阻、急性胰腺炎、脏器穿孔、宫外孕、腹主动脉瘤破裂、肠系膜动脉缺血），预后极差，死亡可以预见。