▲陈小忆，广东省名中医，广州医学院第二附属医院中医科主任，主任中医师。主持省市级科研项目5项，发表论文30余篇。擅长月经失调、闭经、不孕症、更年期综合症、慢性咽炎、慢性咳嗽等疾病的诊治，对不孕不育、顽固性咳嗽具有独到的治疗经验。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
叶某，女，时年77岁。
患者既往有糖尿病病史。2年多前开始出现心前区憋闷感，每次持续约数小时，间中有心悸、气短，活动后明显，自服“单硝酸异山梨酯”等药物后稍可缓解，经西医治疗后症状可见好转，但仍反复出现，并觉四肢乏力感，间中有头痛、全身汗出，夜间可平卧，半月前患者觉胸闷、气促加重，经治无明显好转，于2015年6月就诊。
【首诊证候】
症见：患者觉胸闷气促程度、频率均较前严重，全身疲倦乏力、双下肢浮肿，按之不起，汗出较多，食欲较差，睡眠一般，二便常。舌淡嫩苔薄黄水滑，脉沉细。
【辨证论治】
中医诊断：胸痹。
辨证：胸阳不振证。
治法：益气养血，温阳通脉。
处方：附桂地黄丸加减。附子10g（先煎），肉桂3g（焗服），熟地30g，山茱萸20g，山药15g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），磁石30g（先煎），五味子10g，7剂。
【随诊过程】
二诊：2016年3月27日
胸闷、气促较前好转，下肢浮肿较前减轻，汗出、疲倦等症减少，胃纳一般，睡眠差，二便常。舌淡嫩苔水滑，脉沉细。
处方：上方加石菖蒲10g、远志10g，加强开窍安神，协助改善睡眠。
【按语】
患者年迈，病史较长，久病体虚，损及心阳，胸中阳气虚衰，宗气运转无力，故胸闷气短、心悸不安、面白肢冷；阳气不足，卫外不固，故自汗多；阳虚寒盛，水饮下犯，故下肢浮肿。因而使用附桂地黄丸，在温养心阳、利水通脉的同时，温补肾阳、重镇安神，让心肾得以相交，不至于心阳离了肾阳之固摄而出现暴脱；另外，苔薄黄为阳气不足、气机不行之郁热，并非真有热邪，方中泽泻、丹皮均可利水助行气化郁热，无需再使用清热之药。
这个案例是较为典型的心阳不振导致胸闷心悸肢肿症状，遣方用药上，也可使用苓桂术甘汤、真武汤等温阳利水的方剂，但考虑患者年迈，又有糖尿病病史，肾气本虚，容易出现心肾阳虚的兼证，故使用附桂地黄丸，心肾同治，令心阳有所依附，建议患者平素可配合服用中成药麝香保心丸，协助改善症状。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：广州医学院第二附属医院，医学指导：陈小忆 主任中医师】
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