刘渡舟伤寒论讲稿（64）搜狗网页

这是治湿热要分表里，表用麻黄连翘赤小豆，里用茵陈蒿汤。 如果这个病也不表也不里，那该怎么办？“伤寒身黄，发热者，栀子柏皮汤主之”，身还发热，同时发黄，有黄疸，发热而不恶寒，发黄也没有腹满、渴饮水浆这样的里证，只是有发热又有黄疸这幺一个病。这个病是介于表里之间，既不是麻黄连翘赤小豆汤的表郁证，也不是湿热郁积在里的茵陈蒿汤证，而属于湿热的发黄，既不表也不里，用麻黄连翘赤小豆汤也不行，用茵陈蒿汤也不对证。在这时候，张仲景告诉用栀子柏皮汤。栀子柏皮汤主要是清法，清利湿热之法，它不着重于泻下，也不着重于发汗。这个方子也就是三味药组成，就是栀子、柏皮加上甘草。栀子能清热利湿，能够开湿热的凝结，为什么？湿热凝结成实，粘腻不开，栀子这个药很轻灵，轻则祛实，所以在清热之中而有宣透、清宣的作用，对湿邪来说，它就比较擅长。因为湿是浊邪，非清不开，所以它有清热利湿的作用，还有利小便利三焦、清热解烦的作用，所以这个方子以栀子为主药。柏皮就是黄柏的皮，黄柏苦寒，能坚阴，能够清热燥湿，苦寒坚阴，什么叫坚阴？就是热邪要伤阴的时候，栀子、黄柏使热邪不能伤阴，对阴气有一个坚定、保护的作用，还能够清热、燥湿、祛湿。栀子偏于上，黄柏偏于下，甘草偏于中焦，有和胃健脾、抵制苦寒之弊。因为这两个药都是苦寒的药，栀子豉汤咱们讲过，“病人旧微溏者，不可与服之”，为什么？栀子祛湿下行，是清热走而不守的，黄柏也是个苦寒的药，一上一下，所以加上甘草以和胃健脾，抵制苦寒之弊，使苦寒不至于伤人的正气。 这个方子在临床用得就更少了。一个栀子柏皮汤有什么了不起的？我以前对栀子柏皮汤有点儿看不起它，我也不用它。虽然也想，也背，但是没用过。有一年，我给人家治病，十几岁的男孩，就是得肝炎，黄疸指数很高，时间长了，很危险，黄疸总退不下去，在传染病医院住，找我会诊。中医一看还是湿热发黄，是热象，还应该开茵陈蒿汤。一看，人家西医同志都是注射的药，大黄注射液，茵栀黄，也用过了，再重复就没有意思，可能也治不好。怎么办？还是有热，大便还有点儿拉稀，胃口也不太好，但还有热，底下有湿热，舌苔还发黄，心里还发烦，更主要的是有一个特殊的症状，大家注意，两个脚丫子发热，睡觉两个脚丫子伸到被子外面去，两足发热。我想来想去，这怎么办？茵陈蒿汤不能用，开个栀子柏皮汤，黄柏能够治肾热，脚丫子热恐怕下焦还有热，甘草还能和中健脾，就是这样的一个出发点儿，就是被迫的，没有招儿想出来这么个招儿，我就开了这三味药。那儿有个崔大夫，是西学中的，问：“刘老师，你就开这三味药？”我说：“是啊，栀子柏皮汤，是张仲景的方子。”这个方子还就特灵，吃了黄疸直下。从这以后，我才认识栀子柏皮汤。 为什么张仲景有发汗的麻黄连翘赤小豆汤、泻下的茵陈蒿汤，还来个栀子柏皮汤干什么？它是三纲，有汗法、有下法、有清法。凡是湿热发黄，用过茵陈蒿汤，黄疸下不来，脾胃还不太好，阴分有伏热，手心发热，五心烦躁，这时候栀子柏皮汤就效果特好。我以后就不止用了一次，用了好几欢，千万不要轻视这三味药。茵陈蒿汤是菌陈、栀子、大黄，栀子柏皮汤是栀子、柏皮和甘草，一个是上焦的，一个是中焦的，一个是下焦的，黄柏是下焦的，还点儿滋阴的性质，滋阴清热，泻相火，栀子能够清心火，一个泻心，一个泻肾，都还有燥湿、清热利湿的作用，这里加上一个补中焦之虚的甘草，这样既能佐制栀子、黄柏的苦寒伤正的不利方面。另外，甘草的确还是扶正的药，还有补脾胃的作用。所以黄疸，肝炎病到了慢性阶段，时间比较长，正气有点儿虚衰了，这时还属于湿热发黄，不属于寒湿发黄，用栀子柏皮汤。这个方子是很好，可以补充茵陈蒿汤的不足。 有的注家反对这个，甚至有的大家说栀子柏皮汤的甘草用错了，是栀子、柏皮、茵陈蒿，把甘草去掉了，加上茵陈蒿。这是错的，这样的方法不赞同。《医宗金鉴》可能就提出这样的观点，这种说法是错误的。妙就妙在这个甘草。阳明病篇为什么有一个湿热发黄的问题？一个讲燥热，一个讲湿热，这是一个一分为二的问题。燥热是承气汤证，湿热是茵陈蒿汤证。同时还讲寒湿，寒湿提的很少，前面提几条，后面提一条，寒湿是与湿热作比较的。所以阳明病篇，阳明和太阴为表里，实在阳明，虚在太阴，正气不衰的属于阳明，正气衰、中焦阳气虚衰的属于太阴。从阴阳、表里、寒热、虚实互相对立、一分为二地来叙述这个经的证候，有表有里、有寒有热、有虚有实，有寒湿有湿热，互相相对而言地来加强辨证论治的思想。 小结 阳明病从第188条到第275条，一共88条。 从第188到第198条，论阳明病的病因、病理、脉证，是个总纲，因为阳明病是胃家实为主，所以阳明病的病因也好，病理也好，脉证也好，总之是围绕胃家实、燥热成实而说的。 从第199条到第210条是论次要的问题，阳明病的胃阳不足，中脘的阳气不足所发生的各种寒湿的见证，用以说明阳明、太阴相表里以及阴阳、虚实互相转化的关系。开头先讲阳明燥实证，一个纲领性问题。再讲胃阳不足所导致的寒湿证的发生。所以《伤寒论》非得讲原文不可，如果不讲原文，这些内容就丢了。尤其是我们过去讲选读，这些东西又不好讲，又麻烦，就把它给砍掉了，只讲承气汤、白虎汤，就把张仲景的意思、临床的总结给丢掉了，有片面性。人家先讲燥实然后再讲寒湿，这不就全面了吗？ 从第211条到第218条论阳明病的湿热发黄、经热作衄及阳明病的禁用攻下的问题。 第219条到第225条合在一起论阳明病可下与不可下的病证。什么样可下？什么样不可下？同时指出阳明病的预后问题。阳明病也有死证，阳明病也有预后不良的，阳明病属实证最怕正虚，阴气虚了，正气衰了，也是不好的。 第226条到第231条又论阳明病的可下证，但可下的程度不一样，分为大承气汤证和小承气汤证的不同。 从第232条到第237条论阳明病的热证，热证就用清法，有热在上的，有热在中的，有热在下的，清法也有上、中、下之分，在上用栀子豉汤，在中用白虎汤，在下用猪苓汤。 第238条到第239条是和热证作对比的，因为前面讲热证的清法，现在又提出来表热里寒、胃中虚冷的阳明病的寒证，这样相互发挥，有寒就有热，前面讲栀子豉汤证、白虎汤证、猪苓汤证，然后就讲表热里寒的四逆汤证、胃中虚冷的症状，寒热互相对比，互相发挥，加强辨证思想。 第240是论经热作衄，第241是论脘热作烦，一个讲衄，一个讲烦，胃脘热作烦是用栀子豉汤，用这两条一解释，阳明有半表半里，表不成表，里不成里，这是柯韵伯的意见。 第242条至第244条是论阳明病的热未成实，出现胸胁闷不去的小柴胡汤证，由于枢机不利，疏泄不利，津液不利，三焦不利，所以从大便下不来看，像是阳明病，实际上是少阳三焦不利的问题。因此用小柴胡汤通利三焦，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 从第246条到第247条，是论阳明经表风寒可汗之证。阳明有没有发汗之证啊？也有，何以见之？第246条、第247条有桂枝汤证，有麻黄汤证，希望大家与太阳病篇“太阳阳明合病，必自下利者，葛根汤主之”和“太阳阳明合病，烦而胸胁满不去者，以麻黄汤”前后要对照。如果不对照，就不容易解释，感觉阳明病的桂枝汤证、麻黄汤证与太阳病的桂枝汤证、麻黄汤证两个界限搞得不是很清楚。要将“太阳阳明合病，烦而胸胁满不去者，以麻黄汤”和这条联系起来。 第245条是论，三个导便之法，猪胆汁，蜜煎导，土瓜根。第248是论发黄，第249是论蓄血，“久有蓄血，其人喜忘”。第250条到第254条，是论阳明病燥屎的大承气汤证。大承气汤治阳明燥屎在第250条到第254条这是很明确的，大承气汤治燥屎，小承气汤治大便硬，调胃承气汤治胃气不和，所以三个承气汤的针对性不一样。第255条是论阳明病的呕，胃气上逆作中呕。这条是一证分为两证，一个是胃寒，用吴茱萸汤，一个是上面有热，“得汤反剧者”，一证里分为两个方面。从第257条到第260条是论阳明本身津液不足，阴阳不能调和，阳气结于内的脾约的脉和证及治疗，治疗用麻子仁丸。主要讲津液不足。津液不足之后，阳气结于内，阴阳不可调和，所以出现脾约，“胃强脾弱”。 第261条到第264条就论调胃承气汤证与小承气汤证，这是相提并论的。前两条是调胃承气或小承气，这两条互相比较，调胃承气汤就没说出大便硬了，小承气汤说出大便硬了。所以从相互对比就看出调胃承气汤证和小承气汤证的病理和症状的反映有所不同。第265条到第267条是论阳明病三急下存阴证，急下存阴证虽然不具备阳明病的典型的大承气汤证，但是燥热伤阴，伤阴的症状突出，汗出多或者说是目中不了了，睛不和，急下之，宜大承气汤。第268条是论大承气汤腹满不减证，提出了腹部的症状。第269条是讲宿食证的脉象和治法。第270条就是论阳明病热与血瘀的治疗方法，应当用抵当汤，第271条论热迫血行协热迫脓血而下利。这也是一个问题的两个证候，一个瘀血，一个协热利。最后，第272条到第275条，前面讲寒湿发黄，后面讲湿热发黄。 阳明病篇也是重要的一篇，88条内容丰富，寒热虚实都有。尤其是阳明病以胃家实为主的，有五种下法：大承气汤，小承气汤，调胃承气汤，麻子仁，外导法。 辨少阳病脉证并治法[概说] 少阳病指足少阳胆和手少阳三焦这两经的病而言。少阳叫小阳，抗邪的力量不如阳明和太阳，所以少阳病再不好，就由阳入阴，就发太阴病了。太阳主表，阳明主里，少阳的病位叫半表半里。什么叫半表半里？因为少阳经脉行于身体的侧面，居于太阳、阳明的夹界，两边的夹缝。背为阳，就是太阳，前面是阳明，两胁属于少阳。 少阳有出入枢机的作用，外能从太阳之开，内能从阳明之阖。《素问·阴阳离合论》说：“少阳主枢”，三阳有开、合、枢，因为人的气有升降出入，太阳主开，所以太阳之气向外，主表主开；肠胃之气以下行为顺，所以阳明之气主阖；少阳界于太阳、阳明的中间，叫半表半里，在胁下，外能从太阳之开，内能从阳明之阖。它像门轴，起到枢纽的作用，所以古人叫“枢”。 少阳是胆，同厥阴肝是为表里的，由经脉联系达成表里关系，在少阳的发病过程当中，肝胆是互相影响的，胆的病也可以影响到肝，在症状上既有胆的症状，有时候也出现肝的症状。 少阳病证有原发和继发两种。原发的少阳病“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，叫直中少阳。继发的一般是太阳病不解，“伤寒五六日中风”，邪传少阳，从他经传变而来，叫续发。 少阳病的证候分为两类，一个叫经证，一个叫腑证。经证一般是耳聋，目赤，头疼，头角作痛。腑证是口苦，心烦，喜呕。少阳的经证和腑证，在治疗上与太阳、阳明不同。太阳的经证和腑证一个是发汗，一个是发汗利小便。阳明经证和腑证也有发汗、泻下，分为两个不同的治疗方法。少阳经证、腑证都用小柴胡汤。证有经腑之分，在治疗上不像太阳病、阳明病有经证、腑证之分，少阳病治疗不分经证、腑证，用小柴胡汤就可以了。 治疗少阳病要用和解之法，这是由它半表半里的病位所决定的。发汗、泻下、吐法不能解决少阳的问题，不但不能解决少阳的问题，反倒会损伤正气，而引发不良的后果。所以少阳病是禁汗、禁吐、禁下的。 少阳主枢，故“三阳合病，治在少阳”。因为少阳主枢，所以它才有这个作用，用小柴胡汤把少阳和解了，太阳好了，阳明也好了。什么道理？因为少阳主枢，它一利了，就像门，能开能合了，表里之气就和了。由于它在半表半里，所以治疗的时候不能用发汗，不能用泻下，只有用和解少阳之法。少阳胆与肝相为表里，为病时既有胆也有肝的症状。少阳为病虽然有经腑之分，但在治疗上就不分了，只是用小柴胡汤。阳明、太阳在经表还可以发汗，少阳不可以发汗，少阳禁汗。所以就用小柴胡汤一个方子，既能治经证，也能治腑证。不像太阳、阳明有所分别。 少阳病篇只有十条原文，要与太阳篇里那些少阳的内容相结合起来学习。太阳病篇，太阳病传经，太阳病的表证都说完的时候，就说少阳病，“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦闷，心烦喜呕”，就开始讲小柴胡汤证。为什么在太阳篇要讲少阳证？他非得讲不可，如果不讲，六经不就成死的了。六经有传变，有相互之问的关系，有内在的联系，六经才是一个有机的整体，各经不是孤立的，你中有我，我中有你，阴中有阳，阳中有阴，这一经中有那一经，那一经中有这一经。 少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。（276） 这条是论述少阳病的纲领。历代的注家也有不同的意见，认为口苦、咽干、目眩不应该是少阳病的纲，因为这些证候很单调，不能够反映少阳病的主要方面，因此有的注家像王叔和有这样的意见。 我个人认为，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”在这里提出来，还是很重要的。把前面讲过的条文和这条结合起来看，就是在太阳篇少阳证的基础之上，再来看这个条文。这条主要的精神讲什么病？是讲少阳病，少阳病是热证，因为在表还有风、寒、温的分别，现在已经到了少阳，已经不属于表了，所以成了热证。如果要分，也有这么分的：少阳半表半里，半表证还有点儿寒，半里证就是说胆——足少阳胆就应该是热证了。 少阳病的提纲是说少阳胆腑之热，反映的症状就是“口苦、咽干、目眩也”就这三个症。少阳之热与阳明之热是不同的，例如“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”，用石膏清少阳之热行不行？用石膏不行，别看石膏大寒，它清不了少阳之热，因为每一经的热有它具体的内容，这不能混淆的，每一经的热都有它不同脏腑的生理病理的特点，所以不能够互相代替。少阳之热都带郁，阳明之热一般都带燥。少阳病的热为什么带郁？