【組成】甘草二兩灸(6g)、乾薑一兩半(9g)、附子一枚生用,去皮,破八片(15g)
【用法】以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強人可大附子一枚,乾薑三兩。
【功用】回陽救逆。
【主治】少陰病。四肢厥逆,惡寒蜷臥,嘔吐不渴,腹痛下利,神衰欲寐,舌苔白滑,脈微細;或太陽病誤汗亡陽,而見四肢厥逆,面色蒼白,脈微細者。
【病機分析】
寒為陰邪,易傷陽氣,寒邪深入少陰,傷及腎陽,腎陽為一身陽氣之根本,《素問‧厥論)說:「陽氣衰於下,則為寒厥。」腎陽虛衰,全身及肢體失於溫煦,故見四肢厥逆,惡寒蜷臥。脾主運化水穀精微,依賴於腎陽的溫煦,腎陽衰則不能溫煦脾陽,脾失運化之職,致清陽不升,反而下陷,濁陰不降,反而上逆,故嘔吐下利。陽虛寒盛,寒性凝滯,故見腹痛。《素問‧舉痛論》曰:「寒氣入經而稽遲,泣而不行,客於脈外則血少,客於脈中則氣不通,故卒然而痛。」陽氣充實,精神才能旺盛,今陽氣虛衰,神失所養,則見神衰欲寐。太陽誤汗,陽氣隨汗外泄,損傷心腎之陽,而致陽氣大虛之亡陽證。陽氣虛衰,無力鼓動血行,則見脈微而細。
【配伍意義】
本方所治係寒邪深入少陰所致的寒厥證。《素問‧至真要大論》曰:「寒淫於內,治以甘熱,佐以苦辛」;「寒淫所勝,平以辛熱」。病至少陰陽衰陰盛,脈微肢厥,非大劑辛熱之劑,不足以破陰回陽而救逆。方中附子為大辛大熱之品,為補益先天命門真火之第一要品,能通行十二經脈,迅達內外以溫腎壯陽,祛寒救逆,為君藥。錢潢曰:「附子辛熱,直走下焦,大補命門之真陽,故能治下焦逆上之寒邪,助清陽之升發而騰達於四肢,則陽回氣暖而四肢無厥逆之患矣」(《傷寒溯源集》卷4)。乾薑為臣藥,溫中焦之陽而除裡寒,助附子伸發陽氣。《本經疏證》卷10說:「附子以走下,乾薑以守中,有薑無附,難收斬將奪旗之功,有附無薑,難取堅壁不動之效。」附、薑同用,可溫壯脾腎之陽,祛寒救逆。但二藥過於溫燥,恐傷陰液,因而以炙甘草為佐,調和諸藥,以制約附、薑大辛大熱之品劫傷陰液之弊。此外甘草配乾薑又可溫健脾陽。脾陽得健,則水穀運化正常。如此則脾腎之陽得補,先後天相互滋助,以建回陽救逆之功。若服藥後嘔吐,可用冷服法。此即《素問‧五常政大論》所謂:「氣反者....-溫寒以熱,涼而行之」之法。
本方配伍特點,主要取功專力強的大辛大熱之品相須為用,以加強破陰復陽之力,配伍甘溫益氣之藥,既能解毒,又緩其過於辛熱之性。
方名「四逆湯、逆,有違逆之意;四逆,指四肢自指(趾)端向上逆冷,直至肘膝以上。四肢為諸陽之本,三陰三陽之脈相接於手足。一旦陽衰陰盛,少陰樞機不利,陽氣不達於四肢,則形成四肢厥逆之候。本方解四肢厥逆,使陽氣舒展而達四肢,故名四逆湯。
【臨床運用】
證治要點
本方為回陽救逆的代表方劑。除四肢厥冷外,並伴神疲欲寐,下利清穀,舌淡苔白,脈微等全身虛寒證表現。
加減法
寒氣盛者,重用附子、乾薑;體虛脈弱者,加紅參(黨參)、黃芪;脾氣不足者,加焦白术、炒山藥;腰痛者,加桑寄生、杜仲;下肢浮腫、小便少者,加連皮茯苓、澤瀉。
本方現代常用於心肌梗死,心衰,休克,急慢性胃腸炎,水腫,胃下垂,亦用於麻疹逆證,陽虛發熱,喘證、食管痙攣,白細胞減少症,毒血症,或急性病大汗出而見虛脫等辨證屬於陽衰陰盛的多種疾病。
【使用注意】
本方乃治陽衰陰盛之厥逆,如屬真熱假寒者,當禁用 。
凡因寒盛格陽於外而見面紅、煩躁等真寒假熱者,為防熱湯格拒,可將湯冷服。
【附方】
通脈四逆湯--《傷寒論》
甘草二兩灸(6g)、附子大者一枚生用,去皮,破八片(20g)、乾薑三兩,強人 可四兩(12g),上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服,其脈即出者癒。
功能:回陽通脈。
主治:少陰病,陰盛格陽證。下利清穀,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或利止,脈不出等。若「吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕 者」,加豬膽汁半合(5ml),名「通脈四逆加豬膽汁湯」
四逆加人參湯--《傷寒論》
即四逆湯加人參一兩(6g),用法同四逆湯。
功用:回陽益氣,救逆固脫。
主治:真陽衰微,元氣亦虛之證。四肢厥逆,惡寒蜷臥,脈微而復自下利,利雖止而餘證仍在者。
白通湯--《傷寒論》
蔥白四莖、乾薑一兩、(Sg)附子一枚生用,去皮,破八片(15g),上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。
功用:通陽破陰。
主治:少陰病,下利脈微者。若利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,加豬膽汁一合(5ml),人尿五合(25ml),名「白通加豬膽汁湯」。
通脈四逆湯、四逆加人參湯、白通湯均為《傷寒論》中少陰病的主要方劑,是在四逆湯的基礎上,加減衍化而成,各有深意,應用時須加以區別。
通脈四逆湯除「少陰四逆」外,更有「身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出」等,是陰盛格陽,真陽欲脫之危象,所以在四逆湯的基礎上加重薑、附用量,冀能陽回脈復,故方後注云 「分溫再服,其脈即出者癒」。若吐下都止,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,是真陰真陽大虛欲脫之危象,故加苦寒之豬膽汁,以防寒邪拒藥,又引虛陽復歸於陰中,亦是反佐之妙用。是以方後注云「無豬膽, 以羊膽代之」。四逆湯證原有下利,若利止而四逆證仍在,是氣血大傷之故。所以於四逆湯中加大補元氣之人參,益氣固脫,使陽氣回復,陰血自生。臨床凡是四逆湯證而見氣短、氣促者,均可用 四逆湯加人參湯急救。
白通湯即四逆湯去甘草,減少乾薑用量,再加蔥白而成。主治陰寒盛於下焦,急需通陽破陰,以防陰盛逼陽,所以用辛溫通陽之蔥白,合薑、附以通陽復脈。因下利甚者,陰液必傷, 所以減乾薑之燥熱,寓有護陰之意。若利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,是陰寒盛於裡,陽氣欲上脫危象,所以急當用大辛大熱之劑通陽復脈,並加豬膽汁、人尿滋陰以和陽,是反佐之法。原方有 「服湯,脈暴出者死,微續者生」之語。方後還有「若無膽,亦可用」,可知其所重在人尿。這些都是白通加豬膽汁湯證治精細之處,與通脈四逆湯之「無豬膽,,以羊膽代之」之反佐法,皆有深意。
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